王錦卓,宋雪松,韓 偉*,姚 宇,麻海春,史 珞

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,吉林長春 130021;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;3.長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院)

羥乙基淀粉130/0.4預(yù)擴容對妊娠期高血壓疾病患者血流動力學(xué)的影響

王錦卓1,宋雪松1,韓 偉1*,姚 宇2,麻海春1,史 珞3

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,吉林長春 130021;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院;3.長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院)

*通訊作者

妊娠期高血壓疾病患者,特別是子癇前期-子癇患者,由于全身小動脈痙攣,外周阻力增大,而導(dǎo)致血液濃縮,血容量相對不足。腦,心,肺、肝、腎等重要器官嚴重缺血可導(dǎo)致心、肝及腎功能衰竭,肺水腫及腦水腫,甚至抽搐、昏迷;胎盤梗死,出血而發(fā)生胎盤早剝及胎盤功能減退,危及母兒安全。因此擴容治療對妊娠期高血壓疾病患者圍術(shù)期的安全具有重要意義。

6%羥乙基淀粉能迅速提高血容量、血漿容量、增加心排血量,有效改善循環(huán)和微循環(huán),在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。本研究旨在觀察麻醉前輸入羥乙基淀粉130/0.4對妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中血流動力學(xué)的影響,為臨床預(yù)擴容治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA Ⅱ-Ⅲ擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠期高血壓疾病(血壓≥140/90 mmHg)患者100例,均采用脊椎硬膜外聯(lián)合麻醉(Combined spinal epidural anesthesia,CSEA),年齡 21-35歲,體重 52-83 kg,孕周＞37周。所有患者術(shù)前心、肺、肝、腎及凝血功能基本正常。隨機分為兩組:羥乙基淀粉組(V組)和乳酸鈉林格液組(L組),每組各50例。入室監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2),并行頸內(nèi)靜脈穿刺測中心靜脈壓(CVP)。V組靜脈輸注羥乙基淀粉500 ml,L組輸注乳酸鈉林格液500 ml,均30 min輸完,之后按10 ml/(kg.h)維持輸注。輸注結(jié)束后所有患者取左側(cè)臥位,選擇L2-3間隙行CSEA。見到腦脊液后,在蛛網(wǎng)膜下間隙緩慢注入0.5%的重比重布比卡因1.5 ml,硬膜外頭側(cè)置管后改左側(cè)30°平臥,麻醉平面不超過T6,收縮壓下降超過基礎(chǔ)值30%時靜注麻黃素10-15 mg。

1.2 監(jiān)測指標 記錄患者入室(T0)、麻醉前即刻(T1)、麻醉后 3 min(T2)、麻醉后 5 min(T3)、麻醉后10 min(T4)及手術(shù)結(jié)束時(T5)的 BP、HR 及CVP,并記錄兩組使用麻黃素的病例個數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的年齡、體重及手術(shù)時間無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 血流動力學(xué)變化 兩組患者血流動力學(xué)在容量擴充前后差異無顯著性;與麻醉前相比,麻醉后3min、5 min、10min兩組患者SBP、DBP、CVP有不同程度下降,L組顯著下降(P＜0.01);與V組相比,L組各時間點SBP 、DBP、CVP 顯著下降(P ＜0.05),見表1。

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)變化(±s,n=50)

表1 兩組患者麻醉前后血流動力學(xué)變化(±s,n=50)

注:與麻醉前比較:*P＜0.05,**P＜0.01;與L組比較#P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP L 155.5±14.2 153.4±13.1 114.1±10.5**108.5±12.3**107.3±10.7** 152.1±10.3(mmHg) V 156.3±13.5 154.6±12.4 131.5±11.5*#128.6±9.8*# 127.7±10.1*# 154.3±11.7 DBP L 105.8±11.1 109.7±10.5 78.7±8.5** 77.5±6.9** 75.7±7.1** 102.7±9.7(mmHg) V 106.5±9.5 102.4±10.1 91.8±10.5*# 90.5±10.4*# 88.9±9.8*# 103.5±10.2 HR L 90.3±8.5 91.5±9.5 92.6±8.8 89.6±11.7 90.3±8.1 88.7±11.2(次/min) V 91.2±7.7 90.6±6.5 91.5±10.5 90.2±12.6 91.2±8.7 89.6±9.8 CVP L 9.5±3.5 10.5±4.5 7.5±1.5* 7.4±2.1* 7.3±1.8* 9.0±3.1(cmH2o) V 9.9±4.4 9.2±5.0 9.1±3.5# 9.0±5.4# 9.1±4.5# 9.5±5.0

2.3 應(yīng)用麻黃素情況 V組有5例用麻黃素(10%),R組有27例(54%)需麻黃素升壓,與V組相比,R組例數(shù)明顯增高(P＜0.05)。

3 討論

CSEA具有腰麻和硬膜外阻滯共有的用藥量少、作用快等優(yōu)點,手術(shù)部位松弛,適用于產(chǎn)科的麻醉。而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻)最常見的并發(fā)癥是低血壓[1]。其主要原因是交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴張,血管阻力下降。此外妊娠子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫致使盆腔靜脈淤血,回心血量減少,循環(huán)血量不足。

妊娠高血壓疾病患者一般術(shù)前都采取限制食鹽攝入和液體入量,以減輕水鈉潴留,術(shù)前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量;由于全身小動脈痙攣,外周阻力增大,而導(dǎo)致血液濃縮,致使血容量相對不足。麻醉后,血壓迅速下降,產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓并與之伴行的頭暈、惡心嘔吐甚至?xí)炟实炔涣挤磻?yīng),嚴重的還會引起胎盤灌注降低而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、酸中毒、神經(jīng)發(fā)育受損等,因此,維持妊娠高血壓疾病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定具有重要的臨床意義。

預(yù)先擴容治療是預(yù)防CSEA引起低血壓的方法之一。在麻醉前快速輸注負荷量液體可以有效擴充血容量,以對抗外周血管擴張所致的血容量相對不足,從而糾正低血壓。

傳統(tǒng)方法以晶體液預(yù)充防止低血壓,但是晶體液擴容作用有限,晶體液輸注后很快向組織間隙分布,輸入后30 min只有輸入量的30%仍保留在血液循環(huán)中,超過1 h則留在血液循環(huán)中的晶體液只有輸入量的20%,故晶體液預(yù)充防止低血壓的效果不佳[2]。Ueyama等[3]研究也發(fā)現(xiàn)晶體液在血中的半衰期很短,擴容作用短暫,不能起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。本研究結(jié)果與之相同。產(chǎn)婦本身就存在著組織水腫,大量的晶體液不僅加重組織水腫,還可由于稀釋作用降低氧的運輸能力,增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生率[4]。楊玲等[5]研究表明大量輸注晶體液可使部分產(chǎn)婦子宮收縮減弱。

膠體液由于向組織間隙分布慢,輸入后在血液循環(huán)中停留的時間較長,因此其擴容效果優(yōu)于晶體液。近年來研究發(fā)現(xiàn),6%羥乙基淀粉能很好的起到擴容的作用,改善心功能,減輕組織水腫,降低顱內(nèi)壓,改善免疫功能,降低全身炎癥反應(yīng)綜合征,多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

羥乙基淀粉130/0.4是第三代羥乙基淀粉制劑,具有擴容作用強,效力持久且平穩(wěn)等優(yōu)點,是近年來廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期和危重患者的人工膠體。在30 min內(nèi)輸注500 ml后,其容量效應(yīng)為輸注體積的100%,可穩(wěn)定維持4-6 h。而且對凝血和腎功能的影響更小,安全性更高[7]。本實驗結(jié)果證實,術(shù)前用羥乙基淀粉擴容比晶體液擴容麻醉后循環(huán)相對穩(wěn)定,低血壓發(fā)生率及程度低,血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。6%羥乙基淀粉可以調(diào)節(jié)血管加壓素的釋放,只需較少的液體就可以維持血容量,而且可以明顯改善心搏量和心輸出量,從而起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用,在硬膜外阻滯的基礎(chǔ)上擴容,并不會造成回心血量的顯著增加。

綜上所述,妊娠期高血壓疾病患者麻醉前適量預(yù)擴容是安全有效的,術(shù)前用羥乙基淀粉130/0.4預(yù)擴容穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用顯著優(yōu)于乳酸鈉林格液。

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