文振東，田立杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬盛京醫(yī)院手足顯微外科，沈陽(yáng) 110004）

關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的治療，雖然在方法上存有爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)同早期治療的重要性［1，2］。因此，大多數(shù)馬蹄內(nèi)翻足在兒童時(shí)期已經(jīng)被矯正，到成人以后還未被矯正的已較少。而馬蹄內(nèi)翻足發(fā)展到成人階段骨關(guān)節(jié)畸形，軟組織攣縮，年齡越大，骨關(guān)節(jié)的病理生理改變?cè)絿?yán)重，給臨床治療帶來(lái)一定難度，治療效果也不盡理想。我院從2005年11月至2009年6月應(yīng)用三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療成人馬蹄內(nèi)翻足31例，早期病例取得較好效果，報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組共31例，其中男性19例，女性12例；年齡19～43歲，平均26歲，其中單側(cè)15例，雙側(cè)16例共47足。病因：脊髓脊膜膨出癥4例，脊髓灰質(zhì)炎13例，先天性5例，腦癱7例，創(chuàng)傷性 2 例。根據(jù) Dimeglio［3，4］提出的術(shù)前分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，3 級(jí)13例，4級(jí)18例。根據(jù)Simons［5］的X線測(cè)量分度標(biāo)準(zhǔn)，正常：正位距跟角20°～40°、側(cè)位距跟角 35°～55°；輕度：正位 15°～20°，側(cè)位 20°～30°；中度：正位 10°～15°，側(cè)位 10°～20°；重度：正位 0°～5°，側(cè)位 0°～10°。經(jīng)過(guò)術(shù)前常規(guī)攝片測(cè)量，本組中度12例，重度19例。本組中有6例病人既往曾在外院施行過(guò)足軟組織或骨性手術(shù)，但皆因畸形復(fù)發(fā)或殘留較明顯的馬蹄內(nèi)翻畸形而再次入我院治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)拍攝足正位和側(cè)位DR片或CT三維重建片，測(cè)量出足下垂和內(nèi)翻角度，計(jì)算出截骨的部位和角度。皮膚有潰瘍的要先行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外阻滯麻醉或全麻。仰臥位，患側(cè)臀部墊高，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，小腿內(nèi)旋。在大腿上氣囊止血帶，驅(qū)血后止血。首先行跟腱延長(zhǎng)，跟腱行Z形切開(kāi)，待三關(guān)節(jié)融合后再?zèng)Q定跟腱延長(zhǎng)的長(zhǎng)度及縫合。合并高弓足的要切斷跖腱膜內(nèi)側(cè)的2/3。足背外側(cè)弧形切口，從外踝下2 cm經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)止于跟距關(guān)節(jié)中部。緊貼骨面游離上下緣皮瓣，顯露跟骰、距舟、跟距關(guān)節(jié)。

用電鋸或骨刀先行跟骰、距舟關(guān)節(jié)楔形截骨，楔形骨塊的底部在外側(cè)，尖部在內(nèi)側(cè)，矯正前足內(nèi)翻畸形。再作跟距關(guān)節(jié)楔形截骨，楔形骨塊的底部在外側(cè)，尖部在內(nèi)側(cè)，矯正跟骨內(nèi)翻畸形。將跟、距、骰、舟4塊骨三個(gè)關(guān)節(jié)截骨面對(duì)齊，矯正足于中立位（見(jiàn)圖1）。術(shù)者認(rèn)為滿意后用2 mm克氏針?lè)謩e固定距舟、跟骰、跟距關(guān)節(jié)。如脛前肌力在4級(jí)左右，將其在止點(diǎn)切斷，從脛前切口抽出，再經(jīng)皮下隧道引至足外側(cè)切口。將已癱瘓腓骨長(zhǎng)肌腱在近外踝處切斷并向遠(yuǎn)側(cè)游離，與脛前肌腱在直線方向調(diào)整好張力后編織縫合。術(shù)后石膏托外固定，2周拆線，更換管形石膏，直至三關(guān)節(jié)骨性愈合后開(kāi)始行走。

1.4 術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)后X線片分為4級(jí)。優(yōu)：畸形矯正，外觀滿意，無(wú)胼胝，行走不痛，可穿普通鞋，X線片融合關(guān)節(jié)骨性愈合。良：畸形基本矯正，外觀滿意，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，行走有力，但長(zhǎng)途行走有微痛，X線片融合關(guān)節(jié)骨性愈合?？桑鹤愕耐庑魏筒綉B(tài)較術(shù)前有所改善，但在上下樓梯或快步行走時(shí)不夠穩(wěn)定，遺留不需再次手術(shù)矯正的前足內(nèi)收或輕度跟骨內(nèi)翻，X線片示1個(gè)關(guān)節(jié)未骨性愈合。差：患足穩(wěn)定性較術(shù)前無(wú)明顯改善或更差，步態(tài)不穩(wěn)，需再次手術(shù)矯正足部畸形，X線片示骨融合不良。

2 結(jié)果

本組得到隨訪的28例44足，隨訪時(shí)間1～4年，平均2.5年，三關(guān)節(jié)骨性愈合時(shí)間為8～12周。

本組優(yōu)12足，占27.3%；良27足，占61.4%；可4足，占9.1%；差1足，占2.3%。優(yōu)良率為88.6%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的掌握

成人馬蹄內(nèi)翻足可由多種原因引起，由于各種原因患者早期沒(méi)有得到較好的治療，至成人后骨關(guān)節(jié)已嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響患者的工作、生活、心理和社會(huì)活動(dòng)，所以醫(yī)生應(yīng)本著積極的態(tài)度去幫助解決這些病痛。臨床上截骨術(shù)，外固定器矯正和三關(guān)節(jié)融合術(shù)都常用于馬蹄內(nèi)翻足的治療。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合術(shù)是矯正足內(nèi)翻畸形的有效方法。

關(guān)節(jié)融合后，畸形能得到很好的改善，但關(guān)節(jié)固定或組織的粘連，部分功能將永久喪失。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。王正義［6］認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合術(shù)需在12歲以上進(jìn)行，對(duì)于馬蹄內(nèi)翻足骨畸形特別嚴(yán)重的，8歲以后也可進(jìn)行。15歲以后馬蹄內(nèi)翻足治療不滿意、軟組織松解不能達(dá)到預(yù)期目的或嚴(yán)重足下垂未經(jīng)治療者適合三關(guān)節(jié)融合術(shù)已成為大家共識(shí)。

本組病例均為年齡大于18歲的成人患者，其中6例既往曾在外院施行過(guò)足軟組織或骨性手術(shù)，但皆因畸形復(fù)發(fā)或殘留較明顯的馬蹄內(nèi)翻畸形而再診。

3.2 手術(shù)后療效評(píng)價(jià)

對(duì)于馬蹄內(nèi)翻足的術(shù)后療效評(píng)價(jià)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)采用Garceau提出的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而對(duì)于成人馬蹄內(nèi)翻足的治療，由于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在發(fā)病早期即給予恰當(dāng)矯治，因而缺少成人馬蹄內(nèi)翻足外科治療與術(shù)后評(píng)價(jià)的報(bào)告。秦泗河等［7］根據(jù)臨床檢查及X線片評(píng)定療效，能對(duì)成人馬蹄內(nèi)翻足的術(shù)后足部外形、踝關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、行走能力及骨關(guān)節(jié)融合情況做出確切的評(píng)價(jià)。本研究參考以上方法制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，值得推廣和應(yīng)用。

3.3 術(shù)前皮膚條件和神經(jīng)血管長(zhǎng)度

足部有潰瘍的要先行手術(shù)治療，待潰瘍愈合3個(gè)月后再行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，可避免骨關(guān)節(jié)感染。本組1例女性患者，43歲，先天性馬蹄內(nèi)翻足，由于長(zhǎng)年用足背行走，至足背外側(cè)形成6 cm×8 cm潰瘍8年，潰瘍較深，異臭味。我們先行潰瘍組織病理檢查，確認(rèn)無(wú)潰瘍惡變，再行潰瘍?nèi)壳谐g(shù)。用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移位修復(fù)足背創(chuàng)面。待術(shù)后3個(gè)月再行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后切口一期愈合，沒(méi)有發(fā)生感染，取得滿意效果。本組馬蹄足后翻，足背著地，骨關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重的3例，先一期行跟腱、脛后肌、腓骨長(zhǎng)肌、屈拇、屈趾肌延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后早期鍛煉足前掌負(fù)重，以延伸攣縮的脛后血管神經(jīng)，二期行足的三關(guān)節(jié)融合術(shù)，畸形矯正滿意，無(wú)足的血運(yùn)不良和局部皮膚壞死發(fā)生。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

三關(guān)節(jié)融合術(shù)目的是要解除疼痛，矯正畸形和不穩(wěn)定，恢復(fù)足的正常外形［8］。嚴(yán)重畸形行三關(guān)節(jié)融合術(shù)可能遇到術(shù)后假關(guān)節(jié)形成和畸形復(fù)發(fā)的問(wèn)題。因此術(shù)前應(yīng)該對(duì)X片進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量，選擇截骨部位和角度。關(guān)節(jié)面軟骨要切除干凈，截骨面要平整對(duì)合，遺留小的骨間隙用松質(zhì)骨碎骨塊充填，有利于骨性愈合，防止形成假關(guān)節(jié)。距骨頭不要切除過(guò)多，避免術(shù)后發(fā)生距骨前部缺血性壞死。跟骨載距突用尖嘴咬骨鉗去除，跟距關(guān)節(jié)可留5°外翻，但不能存在內(nèi)翻，否則易致畸形復(fù)發(fā)。

3.5 肌力不平衡的調(diào)整

馬蹄內(nèi)翻足常有肌力不平衡存在，若僅將軟組織松解或骨畸形矯正，而不調(diào)整肌力不平衡，日后足畸形很容易復(fù)發(fā)［6］。為了預(yù)防畸形復(fù)發(fā)，平衡肌力，往往將脛前肌腱移位于第二或第三楔骨的骨洞內(nèi)，以加強(qiáng)足的背伸力量，收到較好效果。本組是在行三關(guān)節(jié)融合術(shù)的同時(shí)將脛前肌腱與已癱瘓的腓骨長(zhǎng)肌腱在踝關(guān)節(jié)前直線方向編織縫合，也收到較好效果，且操作簡(jiǎn)單。但由于本組病例較少，這種方法的遠(yuǎn)期效果如何還有待進(jìn)一步觀察。

［1］吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科技出版社，1998：177.

［2］Cummings KJ，Davidson RS，Armstrong PF，et al.Congenital clubfoot［J］.Bone Joint Surg，2002，2（6）：290-308.

［3］Dimeglio A，Bensahal H，Souchet P，et al.Classifiacation of clubfoot［J］.J Pediatr Orthop（Part B），1995，4（4）：129.

［4］Dimegllo A.Classification of talipes equinovarus［M］.In：Simons GW，ed.The clubfoot.New York：Spinger Veriag，1993：92.

［5］Simons GW.A mandardi method for the radiographic evaluation of clubfoot［J］.Clin orthop，1978，122（10）：107.

［6］王正義.足踝外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：420-421.

［7］秦泗河，鄭學(xué)建.成年人馬蹄內(nèi)翻足的分型與外科治療［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1997，4（6）：476-477.

［8］Sigvard T.Hansen J.Functional reconstruction of the foot and ankle［M］.王滿宜，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：244-249.