王琰，楊博，楊小營，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

兒童慢性扁桃體炎和腺樣體肥大是臨床常見疾病。不但引起并發(fā)癥的機會甚多，而且可影響正常的身體發(fā)育，應(yīng)及時手術(shù)治療。傳統(tǒng)的扁桃體、腺樣體切除術(shù)術(shù)中出血多，被稱為“血泊中的手術(shù)”，增加了手術(shù)的危險；術(shù)后疼痛明顯，甚至難以吞咽。因此，其治療一直困擾著醫(yī)生及患者［1］。低溫等離子技術(shù)為新興起的電化學(xué)技術(shù)，近幾年逐漸應(yīng)用于耳鼻咽喉科治療上呼吸道阻塞性疾病，不僅減少術(shù)中出血量，并且極大降低手術(shù)帶給患者的痛苦。我院自2008年開始應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)進行扁桃體、腺樣體手術(shù)。通過與傳統(tǒng)手術(shù)對比，證明這種手術(shù)方法術(shù)中出血少，解決了兒童扁桃體、腺樣體手術(shù)出血量大的難題；手術(shù)安全可靠療效確切；術(shù)后疼痛輕?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2008年5月至2009年5月于我院診斷為慢性扁桃體炎、腺樣體肥大并住院行扁桃體、腺樣體手術(shù)的患兒60例，其中男27例，女33例。隨機編入低溫等離子手術(shù)治療組（n=30）和傳統(tǒng)手術(shù)治療組（n=30）。低溫等離子手術(shù)治療組患兒平均（5.42±2.29）歲，傳統(tǒng)手術(shù)治療組患兒平均（6.05±3.44）歲，兩組比較平均年齡無統(tǒng)計學(xué)差異。臨床表現(xiàn)均符合診斷標準，檢查見：雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，未見有膿性分泌物，伴有慢性充血，咽腔窄小。鼻咽側(cè)位像或CT檢查示咽腔軟組織增生，占據(jù)鼻咽腔容積2/3以上。

1.2 方法

手術(shù)均在全麻條件下進行。傳統(tǒng)手術(shù)治療組采用雙扁桃體剝離；鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體以切削鉆切除，以電刀、棉球壓迫、縫扎等方法止血。低溫等離子手術(shù)治療組采用由美國Arthrocare公司生產(chǎn)的ENTec coblator system 2000手術(shù)系統(tǒng)，取Reflex 70號刀頭，并用生理鹽水為介質(zhì)，能量級別為7～9檔，沿扁桃體周圍被膜切除扁桃體；鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下消融腺樣體至筋膜層，同時應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)充分止血。

術(shù)后給予抗生素靜脈輸液治療3 d，同時給予漱口水漱口，保持口腔清潔。術(shù)后隨訪觀察一個月。術(shù)后所有患者平均住院4.5 d，均康復(fù)出院，近期、遠期觀察均無并發(fā)癥。

觀察并記錄兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后開始進食時間、術(shù)后創(chuàng)面?zhèn)文っ撀鋾r間。術(shù)后采用數(shù)字疼痛分級法評分，每日清晨由父母向患兒詢問疼痛程度，將疼痛由不痛至疼痛劇烈難以忍受分成10級，評價術(shù)后疼痛程度［3］。隨訪期間觀察局部腫脹消退時間及手術(shù)創(chuàng)面愈合時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件中t檢驗和秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

低溫等離子手術(shù)治療組與傳統(tǒng)手術(shù)治療組比較，術(shù)中術(shù)野始終保持清晰，解剖層次分明，切割深度易于掌握，由于切割溫度不超過60℃，所以術(shù)區(qū)無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷，創(chuàng)面易于縫合，同時刀頭具有吸引和止血功能，使用極為方便。

低溫等離子手術(shù)治療組手術(shù)中出血量（5.18±3.45）ml，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)治療組（145.57±32.47）ml（P<0.01），并且其手術(shù)時間（32.68±8.66）min 比傳統(tǒng)手術(shù)治療組（56.43±10.79）min短（P<0.01）。低溫等離子手術(shù)治療組術(shù)后24 h內(nèi)少量出血1例，經(jīng)冷敷頸部、靜滴止血劑后血止。傳統(tǒng)手術(shù)治療組術(shù)后9 d出血1例，約200 ml，經(jīng)棉球壓迫止血后血止。

大部分低溫等離子手術(shù)治療組患兒于全麻蘇醒后6 h即可進食，進食時間為（6.89±2.16）h，明顯早于傳統(tǒng)手術(shù)治療組患兒的進食時間（28.57±11.94）h（P<0.01）。

低溫等離子手術(shù)治療組全部病例術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面腫脹反應(yīng)輕，但術(shù)后偽膜脫落時間為（3.10±0.72）周，慢于傳統(tǒng)手術(shù)治療組的（2.21±0.42）周（P<0.01）。低溫等離子手術(shù)治療組患兒術(shù)后2周復(fù)查檢查可見雙側(cè)扁桃體窩偽膜已開始部分脫落，3～4周后復(fù)診，檢查見雙側(cè)扁桃體窩偽膜已完全消失。

低溫等離子手術(shù)治療組手術(shù)后疼痛輕于傳統(tǒng)手術(shù)治療組。術(shù)后3～4 d疼痛較術(shù)后1～2 d明顯加重，以后逐漸緩解（圖 1）。

3 討論

低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)治療系統(tǒng)是一項新興技術(shù)，其諸多優(yōu)點的體現(xiàn)對傳統(tǒng)的手術(shù)治療是一種挑戰(zhàn)。其工作原理為在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下（40℃～60℃）打開分子鍵，使目標組織分解為簡單的碳水化合物和氧化物脫落下來，形成消融組織的效果。由于這種效應(yīng)是在目標組織的表層起作用，溫度低，對深層組織沒影響，創(chuàng)面恢復(fù)后組織無損傷［2］。

我科應(yīng)用低溫等離子技術(shù)行扁桃體、腺樣體切除消融術(shù)，結(jié)果表明低溫等離子技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法安全、微創(chuàng)、有效。其突出優(yōu)點在于：（1）術(shù)中出血少；（2）術(shù)后疼痛輕；（3）手術(shù)時間短。低溫等離子扁桃體、腺樣體切除消融術(shù)術(shù)中出血極少是因為Reflex 70號刀頭集汽化消融、止血、沖洗、吸引諸多功能于一身，術(shù)中一遇到出血立即用腳踏板控制止血；術(shù)野始終用生理鹽水沖洗并吸引，始終保持解剖層次分明、術(shù)野清晰，避免盲目操作引起的誤損傷，安全性能好。并且刀頭的溫度感應(yīng)器調(diào)節(jié)控制治療溫度低于60℃，作用范圍局限，對周圍組織損傷小，術(shù)后組織腫脹、疼痛明顯較傳統(tǒng)手術(shù)治療組輕，術(shù)后恢復(fù)快。因為刀頭功能多，不用更換器械便可完成手術(shù)；止血簡單容易，減少了傳統(tǒng)壓迫扁桃體、腺樣體創(chuàng)面止血的過程，總體手術(shù)時間明顯減少。

本研究顯示低溫等離子手術(shù)治療組術(shù)后偽膜脫落時間長于傳統(tǒng)手術(shù)治療組，這種情況在其他熱切割方式手術(shù)術(shù)后也常出現(xiàn)［4］。其原因是等離子工作溫度雖然低但也會對周圍組織造成一定程度的損傷，導(dǎo)致組織膠原變性并形成保護膜覆于創(chuàng)面之上，減少了對周圍組織的刺激，延遲炎性細胞的浸潤和纖維組織的形成［2，5］。這既是低溫等離子組術(shù)后疼痛輕的原因，也導(dǎo)致偽膜脫落時間延遲。

我們應(yīng)用等離子手術(shù)系統(tǒng)的經(jīng)驗是：術(shù)中止血一定要充分，反復(fù)搔刮創(chuàng)面，不要對暫時無血的創(chuàng)面麻痹大意，止血徹底后要觀察數(shù)分鐘。并且，因術(shù)后應(yīng)疼痛輕、恢復(fù)快，患者容易過早進食硬、熱的食品，應(yīng)提前向患者家屬講明注意事項。術(shù)后應(yīng)避免劇烈的咳嗽和進食硬性食物以防傷口出血。并且，腺樣體消融手術(shù)時應(yīng)注意消融的深度不要超過筋膜層，否則增加止血難度。另外病例選擇也是非常重要的，應(yīng)避免消融腺樣體纖維化較重的病例。我們觀察到消融該類腺樣體時，手術(shù)費時費力，對刀頭的損耗也較重。因此建議對大齡、復(fù)發(fā)的病例術(shù)式選擇要慎重。

由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，對自身的保護意識加強，要求現(xiàn)代的治療手段在最短的時間內(nèi)把痛苦降至最低，并且需要一個滿意的治療結(jié)果，而低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)正好彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足?？傮w來說，低溫等離子技術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，易為患者接受。可以預(yù)見它在耳鼻咽喉科有著較好的應(yīng)用前景。

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［5］Chinpairoj S，F(xiàn)eldman MD，Saunders JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.