白玲

(遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 遼寧遼陽(yáng) 111000)

新式陰式子宮切除術(shù)采用特制的子宮切除術(shù)專用器械,并對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了較大的改進(jìn),使術(shù)式簡(jiǎn)單易行,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥,具有對(duì)腹腔臟器干擾小、腹壁無(wú)瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。使原來(lái)由于子宮腫瘤過(guò)大,無(wú)法行陰式子宮全切除術(shù)者得以進(jìn)行手術(shù)。我院對(duì)96例患者實(shí)施了新式陰式子宮切除術(shù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組:為96例有全子宮切除指征患者,均已婚,年齡45～57歲,平均50歲,其中多發(fā)性子宮肌瘤71例,子宮增大如10～18孕周,子宮腺肌病19例,子宮內(nèi)膜不典型增生1例,功能失調(diào)性子宮出血5例。經(jīng)婦科雙合診及盆腔B超檢查以明確診斷,了解子宮活動(dòng)度好,陰道寬松度好及雙側(cè)附件有無(wú)病變,無(wú)下腹部手術(shù)史,對(duì)照組為2005年5月至2009年10月住院手術(shù)指征相同的傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)98例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d沖洗陰道,行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方法 聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作 對(duì)照組采用常規(guī)TVH手術(shù)。觀察組采用如下方法。(1)快速分離膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙:宮頸鉗向下?tīng)坷瓕m頸,在宮頸外口上方1～1.5cm膀胱溝處稍下方,環(huán)形切開(kāi)陰道壁全層,先后以刀柄、食中指鈍性分離較致密的膀胱宮頸間隙、子宮直腸間隙間隙組織,然后置入小“S”形拉鉤充分分離間隙,上推膀胱、后推直腸暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。(2)單純結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈:緊貼宮頸剪斷主、骶韌帶,不縫扎,上推主骶韌帶斷端(宮旁組織),暴露子宮動(dòng)脈主干(注意上推子宮膀胱韌帶,使輸尿管遠(yuǎn)離子宮動(dòng)脈),單純鉗夾、縫扎、切斷子宮動(dòng)脈,上推子宮動(dòng)脈斷端越過(guò)闊韌帶無(wú)血管區(qū),再次結(jié)扎子宮動(dòng)脈斷端。(3)子宮游離切除法:以食指為引導(dǎo),應(yīng)用固有韌帶鉤型鉗將固有韌帶及圓韌帶一并鉤出,鉗夾、切斷、縫扎一側(cè)附件蒂部,使子宮及瘤體呈半游離狀態(tài)位于盆腔內(nèi),切除部分子宮及瘤體,子宮體積迅速縮小,只須輕輕牽拉即可娩出陰道。同法再處理對(duì)側(cè)附件蒂部。(4)一層縫合陰道斷端:以1號(hào)可吸收線從一側(cè)起,連續(xù)縫合陰道后壁粘膜、后壁腹膜、前壁腹膜、前壁陰道粘膜。起針處及末針處與兩側(cè)骶主韌帶殘端縫合。其余操作同對(duì)照組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 2組TVH圍手術(shù)期情況比較

觀察組間隙分離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血聯(lián)、術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)見(jiàn)表1。

2.2 2組TVH術(shù)中情況比較

觀察組術(shù)中無(wú)1例膀胱或直腸損傷,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,手術(shù)成功率為100%;對(duì)照組發(fā)生副損傷2例(2.04%),中轉(zhuǎn)開(kāi)腹6例(6.12%),手術(shù)成功率為91.84%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

新式陰式子宮切除術(shù)對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了較大的改進(jìn),使術(shù)式簡(jiǎn)單易行,擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥,具有手術(shù)時(shí)間短,出血少,術(shù)后排氣早,患者恢復(fù)快,住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)。使原來(lái)由于子宮腫瘤過(guò)大,無(wú)法行陰式子宮全切除術(shù)者得以進(jìn)行手術(shù)。尤其對(duì)于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者,是一種理想的術(shù)式,但對(duì)子宮闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位征、子宮活動(dòng)度差估計(jì)子宮與周圍有嚴(yán)重粘連者不宜或慎用新式子宮切除術(shù)。此外對(duì)懷疑或肯定惡性子宮腫瘤的患者,也不宜選用該術(shù)式。

4.2 術(shù)式特點(diǎn)

該術(shù)式的要點(diǎn)如下:(1)選膀胱溝下0.2～0.4cm,環(huán)切陰道壁全層深度達(dá)宮頸筋膜,該部位組織較疏松,以刀柄或食指鈍性分離,而不用銳性剝離,可較容易地將膀胱自宮頸筋膜前分開(kāi),當(dāng)分離出0.8cm間隙后以左手中食指沿宮頸筋膜前繼續(xù)將其較致密層分離,直達(dá)疏松組織間隙,然后以小“S”形鉤繼續(xù)向上及兩側(cè)分離膀胱直腸間隙,其中小“S”形鉤的使用尤為重要,它可使間隙充分分離,術(shù)野擴(kuò)大,從而降低了子宮兩側(cè)韌帶、血管的間拉張力,利于大子宮下降。這樣,既可減少因過(guò)度牽拉造成的血管撕裂性大出血的嚴(yán)重后果,又可降低膀胱、直腸等臨近器官的副損傷。(2)打開(kāi)腹膜腔后,靠近子宮頸切斷子宮主、骶韌帶,斷端無(wú)需縫扎。術(shù)中僅需暴露子宮動(dòng)脈主干并切斷結(jié)扎,簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟并減少了令鄰近器官的損傷;通過(guò)先行切除子宮主、骶韌帶,鈍性上推宮旁組織,暴露子宮動(dòng)脈主干幾個(gè)步驟,安全推開(kāi)了輸尿管,減少了輸尿管損傷。而經(jīng)陰道子宮切除,不論子宮大小如何,其關(guān)鍵在于先行結(jié)扎子宮動(dòng)脈減少出血,結(jié)扎子宮動(dòng)脈也是進(jìn)行減小子宮體積的先決條件。(3)處理完畢一側(cè)宮旁組織及附件蒂部,使子宮一側(cè)呈半游離狀態(tài)位于盆腔內(nèi),牽拉明顯降低,子宮極易下降。采用對(duì)半切開(kāi)、肌瘤剔出、子宮分碎術(shù)等多種方法聯(lián)合使用,對(duì)子宮和子宮肌瘤進(jìn)行部分切除,使宮體體積逐漸縮小,只須輕輕牽拉,子宮即可順利娩出陰道。此時(shí)在極小張力的情況下再處理對(duì)側(cè)附件蒂部。此法可使子宮下降順利,降低牽拉張力,將血管撕裂的危險(xiǎn)降到最低程度。(4)陰道斷端一層縫合,不留死腔,利于止血;將骶主韌帶殘端縫于陰道斷端兩側(cè),起到對(duì)陰道斷端的牽拉作用,有效預(yù)防陰道殘端的脫垂。

表1 2組TVH圍手術(shù)期情況比較

新式陰式子宮切除術(shù),解決了傳統(tǒng)TVH手術(shù)關(guān)鍵性難點(diǎn),保證手術(shù)成功率,擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證,且操作簡(jiǎn)便、安全,縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后病率低,患者樂(lè)于接受,臨床效果滿意,值得進(jìn)一步推廣。

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