吳志剛 陳紅英 黃作林 方林

(四川省仁壽縣人民醫(yī)院 四川仁壽 620500)

由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快,外傷病人較以前明顯增多,尤其是車禍傷成為外傷的主要因素,樞椎齒狀突骨折從過去少見變得越來越常見。傳統(tǒng)頸椎X攝片和單層及雙層螺旋CT掃描能夠診斷大部分齒狀突骨折,但對部分齒狀突骨折如少許撕脫性骨折、線性骨折等隱匿性骨折卻顯得無能為力。本文搜集12例齒狀突骨折患者的多層螺旋CT(MSCT)影像資料,進一步認識MSCT的多平面重組(MPR)及三維重建(3D)對齒狀突骨折的診斷價值,尤其對齒狀突隱匿性骨折的診斷有明顯的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2008年12月之間12例樞椎齒狀突骨折的CT資料:男11例,女1例。年齡5～76歲,平均年齡54歲。車禍傷9例,摔傷3例。臨床表現(xiàn)主要有頸痛,頸部不適感,手腳麻木等。

1.2 影像學方法

采用GE Lightspeed 4層螺旋CT機。掃描方法:所有患者均平掃,患者取仰臥位,自顱底掃描至胸1椎體止。掃描參數(shù):120KV,220MA,層厚3.75mm,螺距0.75mm,重建層厚2.5mm,層間隔1.0mm,矩陣512×512,重建方式:標準軟組織方法重建。工作站后處理圖像:(1)多平面重組(MPR),重點為環(huán)樞椎為中心的冠狀位、矢狀位MPR重組；(2)三維重建,主要采用容積重建(VR),必要時結(jié)合表面遮蓋(SSD)及最大密度投影(MIP)重建。

2 結(jié)果

12 例樞椎齒狀突骨折,按Andern和D'Alonzo分Ⅲ型[1],Ⅰ型:齒狀突尖端骨折1例。Ⅱ型:齒狀突與樞椎體連接處的骨折8例。Ⅲ型:樞椎體部骨折3例。其中首次檢查即明確診斷10例,占83%,均常規(guī)做環(huán)樞椎為中心的冠、矢狀位MPR重組及VR重建。漏診2例,占17%,Ⅰ型及Ⅱ型各1例。其中1例為Ⅱ型橫形骨折,值班醫(yī)生僅做了下頸部的MPR,漏做環(huán)樞椎為中心的冠、矢狀位MPR及VR而漏診,3周后復(fù)查后發(fā)現(xiàn),從工作站調(diào)出首診原始數(shù)據(jù)補做上頸部MPR及VR,清晰顯示出骨折(圖1A～C)。另1例為Ⅰ型齒狀突尖部少許撕脫性骨折,住院醫(yī)師未常規(guī)做MPR及VR重建而漏診,本科主治醫(yī)師簽發(fā)報告時加做MPR及VR及時發(fā)現(xiàn)修正(圖2A,B)。

圖1A～CA。CT橫軸位圖像顯示齒狀突未見明顯骨折線。B.同一病例冠狀位MPR圖像清晰顯示齒狀突基底部橫形骨折。C.同一病例矢狀位MPR圖像清晰顯示齒狀突基底部橫形骨折。圖2A,BA.冠狀位MPR圖像清晰顯示另一例齒狀突尖部少許撕脫性骨折。B.同一病例VR重建旋轉(zhuǎn)到斜后方,切割掉部分遮擋的枕骨,清晰顯示出齒狀突尖部小的撕脫骨片,且與周圍的空間關(guān)系清晰明了。

3 討論

隨著近幾年外傷病人的增多,頸椎骨折由過去的少見變得越來越常見,樞椎齒狀突骨折在頸椎骨折中占10%～20%[2],由于齒狀突在解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)上的特殊性,損傷后不僅可導(dǎo)致環(huán)樞椎不穩(wěn)形成高位頸脊髓的急性或慢性的壓迫并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀,而且其不愈合率發(fā)生也較高[3],尤其是未經(jīng)處理或處理不當?shù)蘑蛐凸钦?不愈合率高達41.7%～72%[4]。因此及時、準確的診斷,對齒狀突骨折的治療及愈后有重要意義。傳統(tǒng)頸椎X片,由于重疊因素,某些細微骨折、小的撕脫骨折等隱匿性骨折常不能顯示。單層螺旋CT或雙層螺旋CT主要為橫軸位圖像,對齒狀突橫形骨折,因骨折線與CT橫斷面平行,常不能顯示,尤其對Ⅱ型無移位的橫形骨折,漏診率非常高,不時有文獻報道。而MSCT是由探測器的寬度及組合決定層厚,具有更好的Z軸分辨率,層厚在1.0mm以下可以實現(xiàn)各向同性成像,這是單層螺旋CT或雙層螺旋CT無法比擬的。過去認為橫軸位圖像是CT影像診斷的“金標準”,而MSCT的MPR重組可以獲得組織器官任意層面的冠狀、矢狀、橫軸面、斜面二維圖像,在保證圖像質(zhì)量(薄層采集數(shù)據(jù))的前提下,可任意方向重組圖像觀察,均可作為CT圖像診斷的“金標準”[5]。本組12例齒狀突骨折的冠、矢狀位MPR圖像,均清晰顯示骨折的位置、走向,與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,其中2例隱匿性骨折因未做環(huán)樞椎為中心的冠、矢狀位MPR而漏診,經(jīng)補做后均清晰顯示出骨折。三維重建中容積重建(VR)的特點是分辨率高,三維空間解剖關(guān)系清晰,可任意旋轉(zhuǎn)角度,結(jié)合剪輯、切割等工具,可最大限度地顯示病變以及與周圍組織器官關(guān)系,對齒狀突骨折的診斷較SSD及MIP重建更有優(yōu)勢,本組主要采用此重建方式。本組齒狀突骨折有移位的病例,VR均獲滿意顯示,而且立體感強,空間關(guān)系明確,但對無移位的骨折,部分顯示欠佳,因此VR可作為MPR的有益補充。兩者結(jié)合,可較全面地了解骨折的位置、形態(tài)、走向以及與周圍組織器官的關(guān)系, 尤其對齒狀突隱匿性骨折的診斷具有重要價值。

綜上所述,對頸椎外傷的病人行MSCT掃描,應(yīng)轉(zhuǎn)變舊觀點,充分發(fā)揮MSCT各向同性的優(yōu)勢,把橫軸位圖像、MPR圖像、VR等圖像結(jié)合起來,才能減少漏誤診,及時、準確地得出診斷,對臨床制定治療方案提供重要的指導(dǎo)意義。

[1]Anderson LD,D'Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56:1663～1674.

[2]Gerestenkon C,Cacciola R,Thomusch O,et al.Delayed diagnosis of odontoid fracture after whiplash trauma of the cervical spine[J].Unfallchirurg, 2000,103:895～897.

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