李幼林

(衡陽市中心醫(yī)院藥劑科,湖南 衡陽 421001)

近年來,我國酗酒人數(shù)逐年增多,急性乙醇中毒已成為急診室、消化內科常見病之一,我院2009年 4月 -2010年 4月,急診科、消化內科 、乙醇中毒病人全部病例符合《病例書寫規(guī)范》和“臨床診斷和治愈好轉率標準”的診斷,分為(1)納洛酮組 146例;(2)胰島素組 98例.

1 臨床資料

1)病例選擇為 2009年 4月 -2010年 4月,我院急診科、消化內科、中度、重度乙醇中毒,合并急性心、腦、血管疾病和肝、肺、腎功能嚴重障礙者,以及藥物中毒除外.

2)診斷標準①有過量飲酒史,呼氣有酒精氣味.②出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)興奮和抑制癥狀.③可排除藥物中毒及其他原因所致昏迷及昏睡.

3)重度分度標準①中度中毒,為酒精興奮期和共濟失調期②重度中毒,為酒精中毒昏睡期.

4)一般資料①納絡酮組 146例,中重度分別是下午 2時、3時、8時、10時入院,皆屬男性患者.其中重度中毒 138例,治愈 138例,占 95.0%,中度中毒 8例,治愈 8例,占 5%,總有效率100%.平均年齡32歲,總平均住院天數(shù) 3 d.②胰島素組 98例,中重度乙醇中毒患者,重度 92例,治愈 86例,占 87.7%;中度 4例,治愈 4例,占4%,無效 8例,占 8.3%;總有效率為 91.7%,入院時間基本與上同.該組年齡最大 46歲,最小 20歲,平均 28歲,總平均住院天數(shù) 3 d.

5)搶救原則:急則對癥治療,緩則對因治療.

2 治療方法

1)鹽酸納絡酮 (Naloxone、Hydrochloried)組 ,中度,重度患者一般成人肌注 0.4～0.8 mg/次,或加入 50%葡萄糖 40m l靜推,或加入 10%葡萄糖液 500m l中靜滴;每小時后可重復用藥 1次.

2)對照組,一般應用普通胰島素(Regular、Insulin)8 u/0.2ml或 24 u/0.6ml加入 10%葡萄糖液 500ml或 1 000m l中靜滴,未解除乙醇中毒癥狀,8 h后可重復用藥 1次.

對照觀察結果表明,鹽酸納絡酮治療乙醇中毒有如下優(yōu)點:(1)作用迅速、見效快、療效好.(2)無毒副作用、不成癮、作用簡便,便于臨床應用與推廣.臨床用藥合理性分析

表1 臨床用藥合理性分析Tab.1 Analysis of the rationality of clinicalmedicine

3 藥理作用

該品為阿片受體拮抗藥,本身幾乎無藥理活性,但能競爭性拮抗阿片受體,對 U受體有很強的親和力[1].

納洛酮臨床常用劑量為 0.4～0.8mg,12歲以下 0.2mg為宜,皮下、肌肉、靜脈及氣管內給藥均可采用,靜脈和氣管內給 1～3 min產生效果,肌肉及皮下注射 5～10 min見效,口服效果差,納洛酮通過血腦屏障的速度為嗎啡的 12倍,首先與邊緣系統(tǒng)的阿片受體結合,其親和力大于嗎啡和腦啡肽.納洛酮在大鼠血漿半衰期為 30min,腦內濃度比血漿濃度高 4.6倍,但下降時平衡的.分布容量為 200 L,人的血漿半衰期為 90 min,作用時間持續(xù) 45～90min,納洛酮主要代謝方式是在肝臟與葡萄糖醛酸結合,然后經尿排出,口服經肝臟迅速代謝失效.

藥理作用①完全或部分糾正阿片類物質的中樞抑制效應,如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和低血壓.②對動物急性乙醇中毒有促醒作用.③為純阿片受體拮抗劑,既不具有其他阿片受體拮抗劑的“激動性”或嗎啡樣效應,不引起呼吸抑制,擬精神病反應或縮瞳反應.④未見耐藥性,也未見生理性或精神性上的依賴性.

4 討 論

1)納洛酮治療急性乙醇中毒確有效,但其作用機理有人認為乙醇中毒可能促使細胞內源性阿片樣物質釋放增加,納洛酮可以拮抗其受體而起治療作用,但亦有人認為納洛酮是非特異性催醒作用,動物實驗發(fā)現(xiàn),納洛酮預防給藥可拮抗嗎啡,乙醇引起的大鼠丘腦:海馬、紋狀體積皮層鈣含量減少[2-6].收集整理 2 194例急性酒精中毒患者,其中輕度中毒(興奮共濟失調期)1 228例,重度中毒(昏睡昏迷期)966例,治療輕度中毒給予納洛酮 0.4～0.8 mg肌注或靜注,重度中毒患者給予 0.8～1.2 mg靜注,視病情 1 h后可重復 0.4～0.8 mg或直至清醒.結果,納洛酮治療的總有效率為 99%以上.在催醒效果,降低病死率或誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病以及縮短治療時間等方面,均優(yōu)于常規(guī)治療,其特點是催醒快,效果可靠,無毒副作用,防止可能產生的并發(fā)癥.同時解除酒精中毒者對環(huán)境及他人的損傷和威脅.具有經濟及社會兩方面的效益.

急性酒精中毒時體內處于應激狀態(tài),儲存在垂體中內源性阿片肽釋放出來,酒精代謝的某些凝聚產物(如異喹啉生物鹼)具有阿片作用,表現(xiàn)為中樞神經系統(tǒng)的抑制出現(xiàn)運動及神經精神失常,嚴重者呈昏睡昏迷狀態(tài)機導致呼吸中樞麻痹.納洛酮正是拮抗以上作用,從而使急性酒精中毒解除.

2)大量乙醇進入人機體首先在肝臟損害肝細胞,在肝臟生成乙酯乙脂;它主要肺排泄,另一部分通過腎臟幾乎是原形排出.患者中毒前皆處于興奮狀態(tài),中毒后卻處于中樞的抑制和呼吸抑制.鹽酸納絡酮為嗎啡的完全拮抗劑,結構似嗎啡,但幾乎完全沒有嗎啡樣激動作用,其機理是透過血腦屏障與嗎啡競爭同一受體,能夠阻斷嗎啡的作用,迅速解除中樞抑制癥狀以及解除呼吸抑制,達到醒腦的目的.其不會產生依懶性.

3)應用普通胰島素的主要目的為抑制肝糖元分解和糖元異生,從而抑制脂肪分解,使酮體生成減少,糾正酮癥酸血癥的各種癥狀有利于體內廢物的排泄.因此,筆者認為:乙醇中毒者由于酗酒前很少進食多半趨于低血糖,故重癥患者在用胰島素前應首先補充較大劑量的高滲糖,一則補償了血糖濃度以防低血糖;二則起著保護肝臟以及滲透性利尿作用,促進體內廢物的排泄.若有必要則合用氯化鉀來糾正細胞內缺 k+,可防治心肌梗塞時的心律失常.

4)由于胰島素本身不是一種中樞性呼吸興奮劑,故在搶救用藥時應避免用如:西味替丁(胃粘膜保護藥)等對呼吸有抑制性的藥物,必要時選用相應的中樞性呼吸興奮劑,如洛貝林.

5)必要時納絡酮與胰島素聯(lián)合用藥,治療重度乙醇中毒效果更佳.

6)機體修復期用藥:頭感眩暈者可服用腦復康、腦得生,胃疼者可服用胃舒平、硫糖鋁等,胃腸功能失調者可服用多酶、乳酶生等助消化藥.

[1] 孟慶林.鹽酸納洛酮基礎研究與臨床應用[J].資料匯編,1998,(5):23.

[2] RossD H,etmorphine and Etnanol[J].selectine depletion begin lal brain cacium science,1974,(186):63.

[3] BadawyA A.The antagonismby naloxone of acute duchd intoxication[J].Br Jpharmacd,1981,(74):514.

[4] 孟慶林.鹽酸納洛酮拮抗乙醇中毒作用機型的探討[J].中國急救醫(yī)學,1996,16(3):2.

[5] 李雅君.納絡酮搶救急性乙醇中毒研究和臨床應用[J].中華內科雜志,1992,31(9):564.

[6] 孟慶林.納絡酮在臨床上藥理作用和臨床應用[J].中國急救醫(yī)學,1994,14(1):1