肖兆妍 柳勝安

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 江蘇南京 210028)

丙泊酚具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等許多優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于無痛人流手術(shù),但因其鎮(zhèn)痛作用較弱,常需要伍用一些鎮(zhèn)痛藥。臨床上芬太尼是最常用的復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)的藥物,鎮(zhèn)痛效果確切,但使用芬太尼存在呼吸抑制的風險。酒石酸布托啡諾是一種新型的κ受體激動劑,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,同時對μ受體有拮抗作用,從而不會產(chǎn)生深度呼吸抑制。本研究比較布托啡諾復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人流手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng),旨在得出布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)的可行性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAI級擬實施無痛人工流產(chǎn)的無生育史的早期妊娠患者40例,年齡18～25歲,體重45～65kg,無心、肺、肝、腎臟器疾病史及過敏史。隨機分成2組,芬太尼加丙泊酚組(A組,n＝20例);布托啡諾加丙泊酚組(B組,n＝20例)。

1.2 方法

所有孕婦術(shù)前禁食禁飲6～8h,無術(shù)前用藥,常規(guī)開放前臂貴要靜脈,3L/min面罩吸氧,監(jiān)測心率、脈搏氧飽和度和血壓。當孕婦擺好截石位后,A組:芬太尼1ug/kg稀釋成5mL緩慢靜脈推注,4min后靜注1.5～2mg/kg丙泊酚直至睫毛反射消失,術(shù)中按需追加丙泊酚20～30mg/次;B組:布托啡諾10ug/kg稀釋成5mL緩慢靜脈推注后按A組方法給予丙泊酚。術(shù)中脈率低于50次/min時,靜注阿托品0.5mg,收縮壓低于術(shù)前30%或80mmHg時,靜注麻黃堿5mg,脈搏氧飽和度低于90%時,面罩人工輔助呼吸。

1.3 觀察指標

術(shù)前、誘導(dǎo)結(jié)束時、擴宮時、吸宮時、喚醒時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和SPO2;手術(shù)時間、蘇醒時間、離院時間;術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生率;丙泊酚的用量;患者不良反應(yīng)及術(shù)后宮縮痛情況。

1.4 評估指標

(1)蘇醒時間指從丙泊酚停藥到患者喚醒的時間。(2)呼吸抑制是指由于呼吸運動幅度減小、頻率下降或舌后墜導(dǎo)致患者SPO2低于90%。(3)體動從優(yōu)至差分為4級:1級,無關(guān)節(jié)運動;2級,只有腕、踝關(guān)節(jié)以下的運動;3級,有膝、肘關(guān)節(jié)以下的運動,但不影響手術(shù);4級,有髖關(guān)節(jié)的運動,影響手術(shù)。(4)術(shù)后宮縮痛采用視覺模擬評分(VAS,10cm疼痛評分尺,0為無痛,10為無法忍受的劇痛,由孕婦自身主觀評定)。(5)離院時間指從患者蘇醒到離開醫(yī)院的時間。

表1 2組患者一般情況及宮縮痛評分(±s)

表1 2組患者一般情況及宮縮痛評分(±s)

注:與A組比較,*P<0.05

?

表2 2組患者不同時點HR、SBP、DBP、SPO2、RR變化(±s)

表2 2組患者不同時點HR、SBP、DBP、SPO2、RR變化(±s)

注:與A組比較,*P<0.05

?

1.5 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 13.3軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、體重、妊娠時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量、術(shù)后宮縮痛評分差異無顯著意義,2組患者的蘇醒時間、離院時間有明顯差異(P<0.05)(表1)。

2組患者術(shù)中各觀察時點SBP、DBP、HR、SPO2均較術(shù)前降低,SBP、DBP、HR組間差異無顯著意義,給藥后即刻2組患者的SPO2有顯著差異(P<0.01)。2組患者手術(shù)結(jié)束時SBP、DBP、HR、SPO2均接近術(shù)前水平(表2)。

2組患者不良反應(yīng)差異無顯著意義(表3)。

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)的平均時間為6min左右,它所造成的不良反應(yīng)主要為人流綜合征,表現(xiàn)為惡心嘔吐、心動過緩、心律失常、血壓下降等。其發(fā)生主要與子宮頸和子宮受到機械刺激引起迷走神經(jīng)興奮,以及與孕婦精神緊張有關(guān)。而使用無痛人流術(shù)可以明顯減少人流綜合癥的發(fā)生。丙泊酚是臨床上廣為使用的靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持藥物,具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等許多優(yōu)點,但其鎮(zhèn)痛作用弱,單獨應(yīng)用時劑量偏大,并且其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用呈正相關(guān)。

芬太尼屬阿片類強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,作用強度是嗎啡的60～80倍,小劑量可抑制內(nèi)臟牽拉所引起的疼痛。芬太尼單次作用時間較嗎啡短暫。有研究表明,丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱,伍用芬太尼可增強其鎮(zhèn)痛作用,使用芬太尼可減少丙泊酚用量的1/3而達到滿意效果。

布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑,作用于κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的4～8倍,作用時間與嗎啡相似,對μ受體有弱的拮抗性,可抑制惡心嘔吐的發(fā)生。靜注后1min起效,4～5min達到峰值,消除半衰期2.5～3.5h。

芬太尼與中樞阿片μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,同時它還與中樞阿片μ2受體結(jié)合而產(chǎn)生呼吸抑制作用。本研究顯示靜注丙泊酚后,布托啡諾組SPO2略微下降,表明小劑量布托啡諾對呼吸抑制作用很輕。芬太尼組SPO2下降較明顯,表明芬太尼對呼吸的抑制作用較布托啡諾強,其抑制呼吸的機制是與中樞阿片μ2受體結(jié)合而產(chǎn)生抑制作用,而布托啡諾對μ受體有弱的拮抗性。本研究顯示,布托啡諾復(fù)合丙泊酚組蘇醒時間和離院時間較芬太尼復(fù)合丙泊酚組長,似與芬太尼單次作用時間較布托啡諾短暫有關(guān)。本研究同時還發(fā)現(xiàn)兩組患者脈搏氧飽和度均在90%以上,似與術(shù)前提前給氧,并囑病人深呼吸有關(guān),臨床有待繼續(xù)研究證實。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)(例)

綜上所述,在嚴密的監(jiān)測和管理下,布托啡諾復(fù)合丙泊酚用于門診無痛人流手術(shù),術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛完全,血流動力學穩(wěn)定,術(shù)中發(fā)生呼吸抑制較芬太尼復(fù)合丙泊酚組顯著降低,用于門診手術(shù)安全方便。

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