孫長虹 邱建國 王東升 邵玉軍 楊立軍

（中國核工業(yè)北京四0一醫(yī)院內科 北京 102413）

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepul-monarydisease,COPD)以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是呈漸進性的，這種氣流受限通常與肺部對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生的異常的炎癥反應有關。因肺功能進行性減退，嚴重影響了患者的勞動力和生活質量。治療COPD的關鍵是緩解癥狀，預防疾病進展，改善運動耐受能力，改善健康狀態(tài)，預防急性加重，防治并發(fā)癥，延緩肺功能進行性惡化，提高生活質量，降低死亡率[1]。沙美特羅/替卡松粉吸入劑是吸入型糖皮質激素和吸入型長效β2受體激動劑的聯(lián)合制劑，皮質激素可增加平滑肌細胞β2受體的數(shù)量，而長效β2受體激動劑可使激素受體活化，從而對激素分子更為敏感。因此沙美特羅/替卡松粉吸入劑既有抗炎又有持續(xù)擴張支氣管的作用，且在療效上互補。所以我院選擇一部分COPD患者常規(guī)給予特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療；另一部分應用沙美特羅/替卡松粉吸入劑治療，對治療后的急性發(fā)作頻率、肺功能指標進行觀察對比，以觀察沙美特羅/替卡松粉吸入劑治療COPD的臨床優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2008年9月至2010年5月來我院呼吸科就診并確診為COPD患者66例，所入選病例均符合2007年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）診斷標準[1]，臨床分期為穩(wěn)定期，嚴重程度分級為Ⅲ～Ⅳ級，且近半年內有反復急性發(fā)作≥2次。隨機分為治療組和對照組。治療組38例，其中男26例，女12例，年齡56～82歲，平均年齡69.0歲，COPD病程（18±8）年，嚴重程度分級Ⅲ級24例、Ⅳ級14例；對照組28例，其中男18例，女10例，年齡49～86歲，平均年齡67.5歲，COPD病程（19±7）年，嚴重程度分級Ⅲ級19例、Ⅳ級9例。2組病例在年齡、性別比例、病程方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

將66例患者隨機分為治療組和對照組。對照組給予常規(guī)特布他林5mg聯(lián)合布地奈德1mg霧化吸入，2次/d，治療組給予吸入沙美特羅/替卡松粉吸入劑（規(guī)格50/250μg）1吸/次，2次/d，療程26周，分別對2組患者治療前后的急性發(fā)作頻率、肺功能指標進行觀察對比，評價藥物療效。在治療前及臨床觀察結束前使用意大利COSMED肺功能儀作肺通氣功能（FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)EV1/FVC%）檢測。

1.3 療效判定標準

根據(jù)st.George呼吸疾病問卷（SGRQ）[2]的方法對臨床癥狀問卷調查及體征檢查評分：0分：無咳嗽、氣促及哮鳴音；1分：輕度咳嗽、咳痰，次數(shù)<10次/d，活動后氣促，一般無哮鳴音；2分：中度咳嗽、咳痰，次數(shù)10～20次/d，輕度活動后氣促，深呼吸時可聞及哮鳴音；3分：重度咳嗽、咳痰，次數(shù)>20次/d，靜息時氣促，平靜呼吸時可聞及哮鳴音。測定患者肺功能：第1秒用力呼氣容積FEV1，F(xiàn)EV1%預計值，F(xiàn)EV1/FVC（用力肺活量）×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 12.0軟件，對照組和治療組治療前后的各項指標比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性加重發(fā)作次數(shù)的比較

治療組明顯降低了每位患者每年的急性加重發(fā)作次數(shù)（P＜0.05）；對照組在急性加重發(fā)作方面無明顯差異（P＞0.05）。

2.2 肺功能

治療組和對照組治療前后FEV1、FEV1%預計值、FEV1/FVC%均有顯著改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。而2組比較治療后各指標治療組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。其發(fā)病均與炎癥細胞及其釋放的介質有關。吸入療法是目前治療COPD的最好方法,而長效β2-受體激動劑(LABA)及糖皮質激素(ICS)吸入已成為治療中、重度COPD的一線藥物,大量研究表明：聯(lián)合吸入糖皮質激素和β2-受體激動劑，比各自單用效果好[3]。沙美特羅通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞表面的β2-受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和炎性介質的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動。同時具有高度的脂溶性和對β2-受體的選擇性，易于穿過胞膜持續(xù)起效，且肺外作用小，耐受性好、安全性高。丙酸氟替卡松通過與細胞內ICS受體結合形成有活性的激素-受體復合物，調控靶細胞基因的表達，抑制炎癥細胞的活化及炎性因子的生成，具有較強的抗炎活性。沙美特羅替卡松粉吸入劑，將沙美特羅和丙酸氟替卡松按比例放在同一吸入裝置中，吸入后兩種藥物共同作用于氣道。LABA通過磷酸化的作用機制激活無活性的ICS受體，增加受體對ICS的敏感性，而ICS又增加人體肺部β2-受體的積累，在治療劑量下可以增加呼吸道黏膜β2-受體的合成,減少β2-受體的脫敏和耐受。由于LABA和ICS兩者的作用靶細胞(LABA主要作用于平滑肌細胞，ICS主要針對于氣道上皮細胞及炎性細胞)和作用方式(ICS以針對氣道炎癥方面為主，LABA以針對平滑肌功能異常為主)不同，在分子水平上，兩者又具有協(xié)同效應，因此決定了兩者在治療方面具有互補的作用，從而減少了各自的用量而達到較好的治療效果。GOLD肯定了吸入型長效β2受體激動劑與吸入型糖皮質激素聯(lián)用治療COPD的作用與地位，推薦對嚴重程度為中重度的COPD 病人如果反復加重應規(guī)則地使用長效支氣管舒張劑和吸入型糖皮質激素[1]。近年研究表明沙美特羅的藥用機理與短中效β2受體激動劑并不相同，其藥理作用可以被β2受體拮抗劑迅速而完全的扭轉，其長效機制與其側鏈結構有關。結構中長而無極性的側鏈不影響其β2受體激動劑活性，但可以緊貼細胞膜與β2受體外位點結合，使分子的柔性頭部自由地與受體的活性位點相互作用，激動β2受體。由于沙美特羅尾部結構與受體外位點結合，使之不易脫離外位點受體，從而作用強而持久（12h）。該藥對β2受體具有較高的選擇性，其對β2受體的作用強度為β受體的5萬倍，故心血管作用極少。動物實驗證明，沙美特羅具有一定的氣道抗炎作用，其抗炎作用強度是特布他林的10～20倍。經(jīng)過長達數(shù)年規(guī)律用藥的臨床觀察，證實沙美特羅不像其它中短效β2受體激動劑如特布他林長期使用可能引起氣道反應性增高，而且單劑量吸入還可以抑制由組胺、乙酰甲膽堿或運動誘發(fā)的正常人和哮喘病人氣道高反應性，提示了該藥與其它中短效β2受體激動劑有不同的藥用機理[4]。本研究中，治療組明顯降低了每位患者每年的急性加重發(fā)作次數(shù)（P＜0.05）；對照組在該方面無明顯差異（P＞0.05）。治療組和對照組各自治療前后FEV1、FEV1%預計值、FEV1/FVC%均有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而且治療組和對照組治療后各指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明沙美特羅/替卡松粉吸入劑能明顯改善Ⅲ～Ⅳ級COPD患者的肺功能。因此，沙美特羅/替卡松粉吸入劑（規(guī)格50/250μg）治療穩(wěn)定期嚴重程度為Ⅲ~Ⅳ級慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，能減少急性發(fā)作頻率，明顯改善肺功能，提高生活質量，值得臨床上推廣。

表1 2組肺功能各自治療前后比較(±s)

表1 2組肺功能各自治療前后比較(±s)

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表2 2組肺功能治療后比較(±s)

表2 2組肺功能治療后比較(±s)

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[1]中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1):8～17.

[2]周玉民.慢性阻塞性肺疾病的流行病學[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004,3(2):68.

[3]Calverley P,Pauwels R,Vestbo J,et al.Combined salmeterol andfluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease:a randomised controlled trial[J].Lancet,2003，361(9356):449～456.

[4]顧明,趙杰東,徐芳雄.選擇性β2受體激動劑的發(fā)展與臨床應用[J].西南軍醫(yī),2008,10(16):5.