單寧 張青 余紅琴

(遼寧省盤錦市遼河油田婦嬰醫(yī)院 遼寧盤錦 124010)

近年來隨著剖宮產(chǎn)術(shù)和輸血、麻醉技術(shù)的提高以及計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育觀念的影響,我國各地尤其是許多大中城市的剖宮產(chǎn)率迅速上升,本文就剖宮產(chǎn)率增加的具體原因進(jìn)行分析。

1 臨床資料

2009年5月1 日至10月31日我院分娩總數(shù)1125例,剖宮產(chǎn)占648例,其中初產(chǎn)婦為559例,占86.3%,經(jīng)產(chǎn)婦為89例,占13.7%。年齡在22～42歲。對(duì)資料中剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和回顧姓分析,當(dāng)同一病例有多個(gè)手術(shù)指征時(shí),統(tǒng)計(jì)第一手術(shù)指征。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率

2009年5月1 日至10月31日我院分娩總數(shù)1125例,剖宮產(chǎn)占648例,剖宮產(chǎn)率為57.6%。

2.2 手術(shù)指征

以下將剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分4個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2.1 胎兒因素 包括胎位異常、胎兒窘迫、羊水過少、臍帶繞頸、巨大兒、前置胎盤及胎盤早剝、雙胎、珍貴兒等,各種指征在648例剖宮產(chǎn)手術(shù)中所占比例見表1。臀位32例均未試產(chǎn),包括經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦估計(jì)胎兒體重＜3500g者;54例胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)為(1)胎心＜120次/min或＞160次/min;(2)胎動(dòng)減少;(3)羊水Ⅱ°以上;(4)胎心監(jiān)護(hù)異常。其診斷依據(jù)多為其中1項(xiàng);羊水過少與臍帶繞頸均由B超診斷,手術(shù)前后符合率約為80%;雙胎7例無1例試產(chǎn),見表1。

2.2.2 母親因素 各種指征比例,見表2。妊高癥9例均符合手術(shù)指征;高齡初產(chǎn)24例,年齡基本在32～36歲之間;疤痕子宮15例,無1例試產(chǎn);合并其他疾病13例,包括合并糖尿病、先天性心臟病術(shù)后、乙肝病毒攜帶者、陰道炎、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等;引產(chǎn)失敗5例,我們把引產(chǎn)3d以上未分娩者定為引產(chǎn)失敗,多數(shù)人引產(chǎn)1～2d均以其他因素行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2.3 頭盆因素 共91例,占剖宮產(chǎn)率的14%,其中骨盆異常占5%,臨產(chǎn)早期出現(xiàn)的相對(duì)頭盆不稱占42%,表現(xiàn)為潛伏期延長,兒頭遲遲不銜接。一部分因?yàn)閷m縮乏力造成,并非頭盆不稱,另外13%因?yàn)榕R產(chǎn)前兒頭高浮未銜接,估計(jì)胎兒偏大而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2.4 社會(huì)因素 共128例,占剖宮產(chǎn)率的19.8%,多數(shù)因?yàn)榭謶址置涮弁?害怕會(huì)陰側(cè)切術(shù),對(duì)自然分娩信心不足,擔(dān)心胎頭吸引或產(chǎn)鉗對(duì)胎兒造成不利影響,更有迷信者選擇出生時(shí)辰擇時(shí)手術(shù)。

表1 胎兒因素

表2 母親因素

3 討論

剖宮產(chǎn)率上升在一段時(shí)間使母嬰病率、死亡率明顯下降,近10年剖宮產(chǎn)率仍進(jìn)一步上升,但剖宮產(chǎn)對(duì)圍產(chǎn)兒來說并不是絕對(duì)安全的分娩方式,而且有術(shù)后并發(fā)癥的問題,因此合理掌握剖宮產(chǎn)指征、適當(dāng)限制剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科關(guān)注的問題。

從以上統(tǒng)計(jì)資料看,胎兒因素是剖宮產(chǎn)率上升的主要原因,圍產(chǎn)保健更新觀念,將產(chǎn)婦與胎兒放在同等的地位,這樣使臍帶繞頸、胎兒窘迫、羊水過少、臀位也成為剖宮產(chǎn)的主要指征。因?yàn)橥挝环置湟装l(fā)生滯產(chǎn)、胎兒窘迫、不易估計(jì)后續(xù)兒頭娩出的難易程度,造成產(chǎn)傷,故剖宮產(chǎn)較陰道分娩的胎兒預(yù)后要好,但手術(shù)的麻醉對(duì)母嬰仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)骨盆正常,估計(jì)胎兒體重＜3500g,產(chǎn)力良好的條件下,臀位也可以陰道試產(chǎn)[2]。B超的問世使羊水過少、臍帶繞頸產(chǎn)前診斷率大為提高,臍帶繞頸2周以下只要產(chǎn)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù),多數(shù)能順利經(jīng)陰道分娩,臍帶繞頸3周以上可放寬手術(shù)指征。羊水指數(shù)≤8,在排除胎兒畸形、估計(jì)短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者可行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒窘迫僅憑一項(xiàng)診斷依據(jù)有時(shí)會(huì)誤診,如胎心率＜120次/min或＞160次/min并非都是胎兒窘迫,如母親發(fā)熱,應(yīng)用阿托品、安寶,胎兒貧血或受聲音刺激均有胎心率改變,胎動(dòng)減少僅憑孕婦感覺也有一定誤差,如胎兒睡眠,孕婦應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等也會(huì)出現(xiàn)。胎心監(jiān)護(hù)作為胎兒低氧的篩查有一定價(jià)值,但胎兒低氧不一定合并代謝性酸中毒,故胎兒窘迫應(yīng)根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析,力求做到既不盲目手術(shù),又不貽誤治療。

在母親因素中,高齡初產(chǎn)的上升與當(dāng)代婦女的文化程度提高以及結(jié)婚、育兒年齡推遲有關(guān),在現(xiàn)代產(chǎn)科條件下,年齡偏大的孕婦多數(shù)經(jīng)陰道分娩,與其他年齡組相比無明顯差異。疤痕子宮的孕婦多數(shù)不愿冒著嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)陰道試產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)術(shù),而有一次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦陰道分娩成功率為80%～85%[3]。有些孕婦乙肝病毒攜帶、生殖道支原體、衣原體感染實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)際上并不能降低胎兒感染率,故并不是絕對(duì)手術(shù)指征。子宮肌瘤核除術(shù)與剖宮產(chǎn)術(shù)一并進(jìn)行可能會(huì)引起出血多,嚴(yán)重需切除子宮,目前仍有爭議,妊娠合并子宮肌瘤在不引起產(chǎn)道梗阻的情況下仍可陰道試產(chǎn)。

頭盆因素有時(shí)是因?yàn)閷m縮乏力、孕婦過度疲勞、失水、酸堿平衡失調(diào)、臟器充盈未給與很好糾正、催產(chǎn)素應(yīng)用未達(dá)到有效宮縮、試產(chǎn)時(shí)間不足等因素。

社會(huì)因素占剖宮產(chǎn)指征相當(dāng)大的比例,孕婦及家屬即不愿胎兒冒絲毫風(fēng)險(xiǎn),也不愿孕婦忍受分娩疼痛,同時(shí)還有優(yōu)生優(yōu)育觀念的影響均使剖宮產(chǎn)率增加,可通過加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、宣教、加強(qiáng)孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)、提高產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)療質(zhì)量,使剖宮產(chǎn)率降低。另外可廣泛開展無痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩,減少分娩的恐懼和疼痛,增加陰道分娩率,使剖宮產(chǎn)率下降。

醫(yī)生是剖宮產(chǎn)的最終決策者及執(zhí)行者,另外一些非臨床因素也對(duì)醫(yī)生在剖宮產(chǎn)決策時(shí)有所影響,如產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)烈要求,受周圍同事尤其是上級(jí)醫(yī)生影響,近期比較嚴(yán)重的難產(chǎn)及因難產(chǎn)而致的醫(yī)療糾紛,剖宮產(chǎn)術(shù)的經(jīng)濟(jì)收入等,或多或少都對(duì)醫(yī)生剖宮產(chǎn)決策有所影響。醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)、加強(qiáng)臨床實(shí)踐,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,使對(duì)剖宮產(chǎn)決策時(shí)更嚴(yán)格正確的把握指征,從而降低剖宮產(chǎn)率。

[1]黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的思考[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):385.

[2]劉朝暉.剖宮產(chǎn)率和適應(yīng)癥的分析[J].國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè),1997,24(6):322.

[3]楊鵬.現(xiàn)代實(shí)用剖宮產(chǎn)術(shù)與產(chǎn)鉗術(shù)(修訂版)[M].北京:中國以醫(yī)藥科技出版社,1999:137.