張 歡

（天津市人民醫(yī)院 天津 300121）

天津市從2001年11月開(kāi)始全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在8年的實(shí)踐中，醫(yī)院醫(yī)保管理逐步形成了以落實(shí)民生大計(jì)為己任，以質(zhì)量監(jiān)管為重點(diǎn)，著力抓好醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的醫(yī)院醫(yī)保工作的思路和目標(biāo)。通過(guò)貫徹此思路和目標(biāo)，達(dá)到合理使用醫(yī)保資金、最大限度地減輕醫(yī)保病人負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、促進(jìn)醫(yī)、患、保和諧發(fā)展的目的，贏得了參?；颊吆歪t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信任。

一、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管的背景

天津市人民醫(yī)院是天津市衛(wèi)生資源調(diào)整重組的結(jié)晶。2004年6月，原天津市第二中心醫(yī)院、天津市紅十字會(huì)醫(yī)院、天津市濱江醫(yī)院合并，遷入新院址，完成了實(shí)質(zhì)性調(diào)整重組。

當(dāng)時(shí)，盡管新型醫(yī)保制度已經(jīng)實(shí)施多年，但由于過(guò)去各院區(qū)管理模式和文化背景的差異不能與組織機(jī)構(gòu)上的合并實(shí)現(xiàn)同步統(tǒng)一，再加上一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解不透，在醫(yī)院的醫(yī)保管理上依然存在著不同的思想觀念，特別是在處理醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系上存在差異。

為此，合并后的人民醫(yī)院首先抓觀念的轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)大家認(rèn)清醫(yī)院在新型醫(yī)保制度建立中所處的位置、所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)、對(duì)醫(yī)院提出的要求。通過(guò)多種形式的教育和宣傳，全院上下達(dá)成了共識(shí)，實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)明確”：明確了在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，醫(yī)院的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，必須抓住機(jī)遇，以有效的舉措應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，其中最重要的是轉(zhuǎn)變醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工的思想觀念，確立以高質(zhì)量的醫(yī)保管理求發(fā)展的理念；明確了醫(yī)院是落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)民生大計(jì)的具體承載者，必須用民生情懷來(lái)處理社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，醫(yī)院才能在贏得社會(huì)的信任中求得發(fā)展；明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革為所有醫(yī)院提供了發(fā)展的平等契機(jī)，但是，誰(shuí)能將契機(jī)變成業(yè)績(jī)，關(guān)鍵就看醫(yī)院的內(nèi)功是否過(guò)硬，包括服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等。

轉(zhuǎn)變觀念的教育，使全院上下認(rèn)清了醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)中所處的重要地位和服務(wù)功能，增強(qiáng)了人性化服務(wù)的新觀念，以及質(zhì)量意識(shí)、環(huán)境意識(shí)、市場(chǎng)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

二、質(zhì)量監(jiān)管的確定

醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理有大量繁雜的事物性工作，很容易陷入偶發(fā)事件中去。忙忙碌碌疲于應(yīng)付是一種工作狀態(tài)，有目標(biāo)、有計(jì)劃、有方法地主動(dòng)強(qiáng)化管理，也是一種工作狀態(tài)。醫(yī)院醫(yī)保科認(rèn)識(shí)到醫(yī)保人肩上承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，一方面要做好對(duì)外的溝通，即與政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持有效溝通；一方面要做好對(duì)內(nèi)的溝通，即與各科室主任和臨床一線醫(yī)務(wù)人員的溝通，以及盡可能滿足許許多多來(lái)到醫(yī)院就診的參保人員各種醫(yī)療服務(wù)需求?？傊?，為參保人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是我們?cè)卺t(yī)院工作的醫(yī)保管理人員肩負(fù)的最重要的任務(wù)，即服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作。通過(guò)總結(jié)市人民醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，著重從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)監(jiān)管。

（一）重危病例的監(jiān)管

重危病例是醫(yī)院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員投入精力最多，醫(yī)療資源消耗最大，最需要關(guān)愛(ài)和幫助的群體。該院醫(yī)保重危病人的比例自2005年以來(lái)呈逐年上升的趨勢(shì)，即61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度為78.15%。2007年醫(yī)保60歲以上的住院病人6133人，占醫(yī)保病例總數(shù)的52.42%，其中重危病人占82.83%；年齡越高重危病人的比例越高，醫(yī)療、護(hù)理與后勤保障的任務(wù)更重。醫(yī)院醫(yī)?？瓢堰@部分病人作為重點(diǎn)監(jiān)管的對(duì)象，不僅做到心中有數(shù)，還經(jīng)常到科室了解其需求和愿望，幫助他們解決困難，提示科室醫(yī)生予以重點(diǎn)關(guān)注。

（二）超長(zhǎng)住院日監(jiān)管

醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付是對(duì)醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)和促進(jìn)?？s短病人的住院日，同時(shí)要提高療效，是醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。尤其是對(duì)超長(zhǎng)住院的醫(yī)保病例，一定要到科室了解原因，幫助科室解決困難，共同做好病人的思想工作。由于對(duì)醫(yī)保超長(zhǎng)住院病例的重點(diǎn)監(jiān)管，2005年～2007年醫(yī)保病例住院超過(guò)100天的只有4例，占醫(yī)保病人總數(shù)的0.01%；而同期自費(fèi)病例住院超過(guò)100天的有97例，占自費(fèi)病人總數(shù)的0.52%。

（三）主要病種的監(jiān)管

醫(yī)保病例住院人數(shù)最多的病種是重點(diǎn)監(jiān)控的病種。這些病種涉及參保人發(fā)病住院最多，臨床對(duì)這些病種的診療質(zhì)量涉及的服務(wù)群體面也廣。如2007年醫(yī)保病例住院病人中患急性腦梗塞的病人有767人，是醫(yī)保病人住院疾病譜中連續(xù)3年病例數(shù)排序第1位的病種（見(jiàn)表）。

從表可以看出，該院強(qiáng)化藥費(fèi)管理后，急性腦梗塞藥費(fèi)比例逐年下降，已從2005年藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)57%下降到2007年的49.7%，下降了7.3個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)保病例數(shù)降序排列前20位的病種依次是：急性腦梗塞、內(nèi)外痔、癌癥術(shù)后化療、Ⅱ型糖尿病、肛瘺、肺炎、不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、腰椎間盤(pán)突出癥、肛裂、中心型肺癌、椎動(dòng)脈供血不足、慢性腎功能不全、直腸癌、下肢深靜脈血栓形成、子宮肌瘤、嵌頓痔、腸梗阻。這些疾病都將逐步納入監(jiān)控的重點(diǎn)。這些病種病例覆蓋面占2007年醫(yī)保住院病例的70.19%。

（四）高額醫(yī)療費(fèi)監(jiān)管

發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)一般是由于患者的病情、治療手段與方法以及管理水平有關(guān)。所以，對(duì)醫(yī)保高額醫(yī)療費(fèi)病例加強(qiáng)監(jiān)管尤為重要。例如，2007年48例高額醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保病人中癌癥病例有33例，占68.8%；骨科疾病10例，占20.8%。醫(yī)療費(fèi)最高的一例是消化科收治后轉(zhuǎn)入普外科的診斷為功能性胰島細(xì)胞瘤和急性損傷性胰腺炎的62歲男性病人，經(jīng)住院做胰十二指腸切除手術(shù)治療89天后痊愈出院，共花醫(yī)療費(fèi)194655元，其中主要費(fèi)用是西藥費(fèi)為121876元。因此，院醫(yī)保科重點(diǎn)核查了病人的藥費(fèi)，審查是否存在不合理用藥和目錄外用藥，以及自費(fèi)藥是否與病人商榷的問(wèn)題等。主動(dòng)把醫(yī)保病例質(zhì)量監(jiān)管工作前移，使醫(yī)保拒付率大大下降。

表 2005～2007年醫(yī)保急性腦梗塞住院病例醫(yī)療費(fèi)藥費(fèi)對(duì)比表（天津市人民醫(yī)院）

（五）費(fèi)用結(jié)構(gòu)的監(jiān)管

醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成主要由藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)三個(gè)部分構(gòu)成。該院重點(diǎn)開(kāi)展了藥費(fèi)的控制管理，不僅對(duì)輔助用藥的種類(lèi)加以限制，而且對(duì)輔助用藥總金額也加以限制，從而達(dá)到為醫(yī)?；颊吆侠碛盟帯⒑侠磲t(yī)治，合理使用醫(yī)保資金的目的，通過(guò)監(jiān)管成效顯著。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保病例藥費(fèi)年度增長(zhǎng)率控制在8.88%，2007年醫(yī)保藥費(fèi)比例已經(jīng)回歸到2005年的水平。調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制不合理的藥費(fèi)增長(zhǎng)，不僅可以減輕醫(yī)保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為有效控制院內(nèi)感染奠定了基礎(chǔ)。從醫(yī)院的角度分析，調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，不僅不會(huì)降低效益，還會(huì)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用，增加醫(yī)療收費(fèi)的含金量。

（六）醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的監(jiān)管

醫(yī)保病人的治愈好轉(zhuǎn)率是診療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是對(duì)醫(yī)保病人關(guān)愛(ài)的最好體現(xiàn)。但是，治愈好轉(zhuǎn)率受到收治病人病情的影響，病情危重的病人收治的多，治愈好轉(zhuǎn)的百分率就會(huì)下降，死亡率就會(huì)上升。所以，對(duì)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的監(jiān)管，關(guān)鍵是分析病員收治群體的變化、年齡段分層的變化、疾病譜排序的變化等，而不是簡(jiǎn)單的關(guān)注治愈好轉(zhuǎn)率這一項(xiàng)指標(biāo)的高低。比如，2005年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為83.54%，2006年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為83.77%，處于相對(duì)穩(wěn)定的水平；2007年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為82.66%，2008年第一季度醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為77.84%，2007年以來(lái)醫(yī)保病例醫(yī)療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的波動(dòng)，并不能說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量的下降。根據(jù)病例分型的科學(xué)測(cè)定結(jié)果可以清楚地看到，2005年至2007年，醫(yī)保危重病例率依次為61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度是78.15%。

三、質(zhì)量監(jiān)管取得的成效

（一）市人民醫(yī)院贏得了醫(yī)?；颊叩母叨刃湃?。2005年至2007年，醫(yī)?；颊咦≡喝舜我来螢?1779、13220、15216人次。與2005年相比，2006年的增長(zhǎng)率為12.23%、2007年的增長(zhǎng)率為29.18%。

（二）醫(yī)保病人次均申請(qǐng)統(tǒng)籌支付費(fèi)用2005年為7835.17元、2006年為7461.13元、2007年為8159.29元。與2005年相比，2006年下降4.99%、2007年增長(zhǎng)4.13%。對(duì)2007年的費(fèi)用增長(zhǎng)原因進(jìn)行調(diào)查分析后得知，一方面，醫(yī)院引進(jìn)特色科室，如骨關(guān)節(jié)科；另一方面，老年和危重患者增加。這兩大因素造成醫(yī)保病人次均費(fèi)用偏高。

（三）藥品比例2 0 0 5年為49.30%、2006年為48.14%、2007年為48.45%，呈下降趨勢(shì)。

（四）平均住院日2005年為17.33天，2006年為16.53天、2007年為16.88天，呈下降趨勢(shì)。

電腦族明目養(yǎng)目食譜

長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)和做網(wǎng)絡(luò)工作的人視力普遍不好，經(jīng)常出現(xiàn)視物模糊、眼干眼癢，甚至眼痛、結(jié)膜充血等眼部不適癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為：“肝開(kāi)竅于目”、“久視傷血”、“日久傷肝”。因此，注意養(yǎng)目很重要。

下面介紹幾種適合明目養(yǎng)目的維生素和食品：

VA：素有“護(hù)眼之必需”之稱，是預(yù)防眼干、視力衰退、夜盲癥的良方，多吃動(dòng)物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、紅薯、菠菜、豌豆苗、青紅椒、芒果、紅棗等深色蔬菜和水果，以促進(jìn)視網(wǎng)膜視紫紅質(zhì)的再生。

VB：是視覺(jué)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源之一，VB1不足，眼睛容易疲勞，VB2不足，容易引起角膜炎?？梢远喑孕┲ヂ椤⒋蠖?、鮮奶、小麥胚芽等食物。

枸杞子：含有豐富的胡蘿卜素、維生素A、B1、B2、C、鈣、鐵等，是健康眼睛的必需營(yíng)養(yǎng)。可嘗試以下三種食療配方：枸杞子加米煮成粥后，加入一點(diǎn)白糖，能夠治療視力模糊及流淚的現(xiàn)象；枸杞子加菊花用熱水沖泡飲用，可使眼睛明亮；枸杞子加豬肝煲湯，具有清熱、消除眼澀及因熬夜出現(xiàn)的黑眼圈之效。

決明子：具有清肝明目及潤(rùn)腸的功效，能改善眼睛腫痛、紅赤多淚，防止視力減弱。

杜仲茶：有補(bǔ)血與強(qiáng)壯筋骨的作用，對(duì)因經(jīng)常久坐而導(dǎo)致的腰酸背痛很有幫助，男女都可以飲用。