醫(yī)療保險“一卡通”技術標準體系研究課題組

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716；華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)療保險研究中心 武漢 430030）

湖南省醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務與管理

醫(yī)療保險“一卡通”技術標準體系研究課題組

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716；華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)療保險研究中心 武漢 430030）

本文分別從異地就醫(yī)形式、結算方式以及信息系統(tǒng)建設三方面簡要介紹了湖南省異地就醫(yī)服務與管理現(xiàn)狀，闡述了該省異地就醫(yī)存在的問題及應對措施；并結合我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀，分別從體制層面、管理層面、服務層面和技術層面提出政策建議，以期對“一卡通”技術標準體系的建立提供參考依據(jù)。

異地就醫(yī)；服務；管理；一卡通；技術標準體系

近年來醫(yī)療保險參保人員中異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，由于我國現(xiàn)行衛(wèi)生體制的不完善和配套政策的缺失，異地就醫(yī)所產生的問題日益嚴重。為此，各地根據(jù)自身情況開展了形式多樣的探索，取得了一定的成效?，F(xiàn)就湖南情況予以介紹。

一、湖南省異地就醫(yī)概況

（一）異地就醫(yī)的形式及結算方式

湖南省異地就醫(yī)人員主要有以下三種：異地安置，即長期駐外工作人員和異地安置的退休人員；異地急診，即短期駐外人員突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)；異地轉診，即由于病情需要以及受限于當?shù)蒯t(yī)療條件而轉往統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)院治療的人員。

湖南省對異地安置人員主要有兩種結算方式：一是在未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)，患者在就醫(yī)地先行墊付醫(yī)療費用，并填寫異地就診表格，隨后所有的相關材料，包括發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、病歷、異地就診表格等一并交給該單位的醫(yī)保專管員，由專管員定期到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。二是在長沙及參保人員長期居住人數(shù)較多的城市，選取一兩家省本級定點醫(yī)院，簽訂協(xié)議，實施點對點的即時聯(lián)網(wǎng)結算，并委托當?shù)氐尼t(yī)保經(jīng)辦機構對參保患者住院真實性、治療合理性、醫(yī)療服務規(guī)范性進行監(jiān)管?；颊咧恍柚Ц蹲愿恫糠仲M用，其余費用由湖南醫(yī)保局和定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算。

對異地急診人員，需先向其所在單位報告相關情況，由單位向醫(yī)保局申報備案，而后出具相關資料（包括單位證明、門急診病歷、醫(yī)療費用明細清單、發(fā)票等），由醫(yī)保局審查通過即可獲得報銷。

對異地轉診人員，需先到代表當?shù)刈罡哚t(yī)療水平的醫(yī)院就診，獲得相關專家的轉診認可，開具轉診介紹信，才能前往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)?；颊邎筚~時必須出具介紹信回執(zhí)、發(fā)票、醫(yī)療費用明細清單、診斷證明書、病歷等才能獲得報銷。

總之，目前湖南省主要有三種結算方式：患者先行墊付，手工報賬為主；異地簽訂協(xié)議，點對點聯(lián)網(wǎng)結算，委托監(jiān)管為輔；由醫(yī)保經(jīng)辦機構墊付醫(yī)療費用，即醫(yī)院與就診地最高醫(yī)保經(jīng)辦機構結算醫(yī)療費用。

（二）信息系統(tǒng)建設現(xiàn)狀

1.“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式

2000年湖南省正式啟動了聯(lián)網(wǎng)結算管理系統(tǒng)，在全省范圍內推出了統(tǒng)一的軟件系統(tǒng)，形成了“社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)”——“大醫(yī)保系統(tǒng)”的建設思路。該系統(tǒng)囊括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，預留了新農合接口，開發(fā)了異地轉診結算系統(tǒng)（醫(yī)保關系轉移接續(xù)、省市兩級管理平臺）等等，即所有的醫(yī)保相關業(yè)務均集中于“大醫(yī)保系統(tǒng)”中。

所謂“大醫(yī)保系統(tǒng)”，涉及了五個內涵，即“一縱、三橫、二庫、四臺、五級終端”。一縱：即部級→省級→市級→縣區(qū)級，從上到下每級的數(shù)據(jù)都是暢通的；三橫：即湖南省內部省級、市級、縣區(qū)三級管理平臺；二庫，即統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，所有的數(shù)據(jù)布局堅持省市兩級數(shù)據(jù)庫原則，所有的區(qū)縣不再單獨設置數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)（包括業(yè)務數(shù)據(jù)和政策數(shù)據(jù)）集中保存于市本級，由市本級統(tǒng)一建設數(shù)據(jù)中心，統(tǒng)一管理，并與省本級數(shù)據(jù)中心聯(lián)通；四臺：即省級管理平臺、市級管理平臺、區(qū)縣經(jīng)辦平臺和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務辦理平臺；五級終端：即除內部管理平臺外，還提供向外延伸的服務平臺，例如，參保單位服務終端、網(wǎng)上辦事系統(tǒng)、醫(yī)療機構結算系統(tǒng)、協(xié)議藥店購藥系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)、銀行聯(lián)網(wǎng)對賬結算系統(tǒng)等。

為了順利推廣“大醫(yī)保系統(tǒng)”在全省范圍內的使用，湖南省制定了相應的配套政策，即在“大醫(yī)保系統(tǒng)”管理模式中堅持以下五點原則：一是參保地信息；二是參保地結算政策；三是就醫(yī)地實時結算；四是就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和當?shù)蒯t(yī)療機構之間進行結算；五是省、市兩級醫(yī)療保險結算中心進行清算，市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構自行和下屬區(qū)縣進行清算。

2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)

“大醫(yī)保系統(tǒng)”中包含了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，其最終目標是實現(xiàn)“四統(tǒng)一”：統(tǒng)一建設信息系統(tǒng)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一操作軟件、統(tǒng)一結算平臺。目前，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)只在岳陽試運行。為配合該聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)，湖南省制定了省內異地就醫(yī)業(yè)務的經(jīng)辦流程，即申請、就醫(yī)、監(jiān)管、清算。現(xiàn)以岳陽人到長沙看病為例演示這一流程。

申請：患者向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構（岳陽）提出異地（長沙）就醫(yī)申請→參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核通過→在省級結算管理中心備案。

就醫(yī)：省級結算管理中心和定點醫(yī)院實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，患者信息傳輸?shù)结t(yī)院→患者在就診地（長沙）定點協(xié)議醫(yī)院前臺就醫(yī)并按參保地（岳陽）政策進行費用結算→患者支付自付部分費用。

表面上看，患者在醫(yī)院前臺進行的費用結算是一個簡單的操作過程，但實際上這一簡單過程是以后臺復雜的網(wǎng)絡信息傳輸為支撐，其具體過程為：醫(yī)院將患者的費用信息傳輸?shù)绞〖壗Y算中心，經(jīng)其傳輸回參保地（岳陽）醫(yī)保經(jīng)辦機構，按當?shù)卣哌M行費用結算完畢后，傳輸回省級結算中心，再將結果傳輸給醫(yī)院。

監(jiān)管：就診地（長沙）醫(yī)保經(jīng)辦機構進行費用初審（主要針對診療的合理性）→參保地（岳陽）醫(yī)保經(jīng)辦機構進行費用確認（復審）→就診地（長沙）的最高醫(yī)保經(jīng)辦機構（湖南省醫(yī)保局）對醫(yī)院進行費用結算。

清算：參保地、就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構分別和各自的市級結算中心進行差額結算→市級結算中心和省級結算中心定期進行差額結算。

由上可見，湖南省在異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算方面提出了一個頗具特色的構想，即由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦機構墊付醫(yī)療費用。這種結算模式的具體理念為：建立一個省本級結算中心和14個市本級結算中心；異地就診的醫(yī)療費用均由就診地的最高醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦機構先行墊付；市級下屬區(qū)縣的醫(yī)保經(jīng)辦機構定期與各自的市級結算中心進行清算，省級結算中心定期與市級結算中心進行清算。在這種構想模式下，異地就醫(yī)的資金流大致如圖，可以看出，醫(yī)院只和當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)生資金往來，參?；颊咴卺t(yī)院前臺結算之后不再參與費用的報銷結算，大大減輕了醫(yī)院和參保人的負擔，也從根本上解決了異地就醫(yī)人員墊付費用高、報銷周期長、個人負擔較重的問題。

3.異地購藥結算系統(tǒng)

以岳陽市為例，其醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)一實行IC卡管理模式，所轄各區(qū)縣的參保人員可在全市范圍內任意一家醫(yī)保定點藥店使用醫(yī)保IC卡進行無障礙購藥消費。藥店定期到轄區(qū)所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構進行結算，各區(qū)縣間異地購藥數(shù)據(jù)由市結算中心定期統(tǒng)一結算并完成費用的清算。

二、湖南省異地就醫(yī)存在問題及應對措施

（一）報銷標準缺乏政策依據(jù)。目前，國家并未就異地就醫(yī)的報銷標準予以規(guī)定，全國各地均結合自身經(jīng)濟發(fā)展特點，制定了相應的報銷政策。在《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理試行辦法》中，湖南省明確規(guī)定異地就醫(yī)采取參保地政策予以結算。

（二）基金的墊付政策缺失。在異地就醫(yī)結算方式上，湖南省提出了由就醫(yī)地最高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構墊付醫(yī)療費用的構想。這個構想摒棄了參?；颊呦刃袎|付、手工報銷的報賬模式，為參?；颊咛峁┝藰O大的便利。但由于我國目前尚未出臺基金墊付的相關政策，因此其合理性、依據(jù)以及墊付基金的來源等政策性問題成了制約這一結算模式的瓶頸。對此，湖南省提出了“省、市二級調劑金”的設想，即通常意義上的風險儲備金，并規(guī)定省級調劑金為統(tǒng)籌基金當年結余的2%，市級調劑金的比例由各市自行確定。同時，“調劑金”的比例并非一成不變，各地可根據(jù)自身情況調整基金比例以適應業(yè)務需要。

（三）統(tǒng)籌層次過低。湖南省提出的全省聯(lián)網(wǎng)結算模式，其實施關鍵在于醫(yī)療費用的墊付制度，而墊付資金的來源是統(tǒng)籌基金結余，因此基金統(tǒng)籌層次的高低關系著著全省聯(lián)網(wǎng)結算的能否實現(xiàn)?，F(xiàn)階段，湖南省各個地區(qū)普遍存在統(tǒng)籌層次過低的現(xiàn)象。湖南省采取逐步推進的方法，先解決市一級資金統(tǒng)籌問題，再解決全省資金統(tǒng)籌問題，最終實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)結算。

（四）“三大目錄”缺乏統(tǒng)一標準。目前，我國出臺了藥品目錄，統(tǒng)一了藥品名稱，但并未制定相應編碼，這導致不同地區(qū)在錄入藥品過程中采用不同的代碼，造成相互之間信息不能對接、共享。針對這一問題，湖南省自行編制并在全省范圍內推廣統(tǒng)一的藥品目錄代碼，同時開發(fā)了藥品目錄匹配系統(tǒng)。

（五）信息系統(tǒng)混亂。湖南省的聯(lián)網(wǎng)結算管理系統(tǒng)尚未統(tǒng)一，相互之間難以實現(xiàn)信息傳輸、共享和費用結算。目前，湖南省正借助“大醫(yī)保系統(tǒng)”逐步整合、規(guī)范信息系統(tǒng)，最終實現(xiàn)信息系統(tǒng)的標準化。

三、政策建議

（一）體制層面

我國應逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，以實現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理分配并建立健全醫(yī)保關系屬地化管理的配套措施，緩解異地就醫(yī)問題。明確規(guī)定異地就醫(yī)適用的報銷政策，使異地就醫(yī)報銷問題有章可循。盡快統(tǒng)一“三大目錄”，其中，編碼的制定和統(tǒng)一尤為迫切和重要，只有規(guī)范了“三大目錄”，才能統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，才能實現(xiàn)信息的標準化，最終實現(xiàn)信息無障礙傳輸、對接和共享。此外，鑒于目前醫(yī)療服務行為的合理性難以鑒定和監(jiān)管，建議國家盡快建立健全臨床診療路徑，以規(guī)范醫(yī)療行為，減低醫(yī)療服務中的道德風險。

（二）管理層面

首先，借鑒歐盟跨國就醫(yī)的管理經(jīng)驗，建立一個以中央為首的異地就醫(yī)協(xié)調機構和專家組，負責制定異地就醫(yī)整體框架、相關政策基準和技術標準等，并負責中央和各省及國家各部門之間的協(xié)調工作，以實現(xiàn)制度間的順暢銜接和轉換。其次，我國現(xiàn)行的管理體制決定了上級醫(yī)保經(jīng)辦機構與下級醫(yī)保經(jīng)辦機構之間是“業(yè)務指導”關系，而非“垂直、強制管理”關系，導致上級機構對下級機構缺乏必要的約束力，在很大程度上阻礙了標準化的推廣和實行。因此，國家是否可以考慮改革管理體制，把下級醫(yī)保機構直接納入上級醫(yī)保機構的管轄范圍，形成從上到下的隸屬關系，以保證政策、標準能順利得到執(zhí)行和推廣。第三，明確相關部門對異地就醫(yī)的監(jiān)管職責，建立委托機制和互信機制，減少各種違規(guī)行為，避免監(jiān)管漏洞。第四，統(tǒng)一異地就醫(yī)過程中涉及的相關業(yè)務表格，類似歐盟使用的“E表格”，以保證異地就醫(yī)信息的規(guī)范和順利傳遞。

（三）服務層面

正確引導異地就醫(yī)，公平、合理分配就醫(yī)機會，注重醫(yī)療服務的連續(xù)性和協(xié)調性；改變參?；颊呦刃袎|付、手工報賬的報銷方式；統(tǒng)一醫(yī)保服務中的結算手續(xù)標準，提高服務效率；統(tǒng)一藥品、診療項目、醫(yī)療設施“三大目錄”，提高異地就醫(yī)管理服務的滿意度。

（四）技術層面

主要有兩方面問題：一是盡快統(tǒng)一信息系統(tǒng)，包括統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫、操作軟件、結算平臺等，以實現(xiàn)信息系統(tǒng)的標準化。二是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算涉及復雜的信息數(shù)據(jù)流實時交換過程，需要有強大的網(wǎng)絡做支撐，對網(wǎng)絡的安全性、快速性均有很高的要求。因此，國家是否可以設置社會保障專網(wǎng)，并進行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的順利運行。

總而言之，實現(xiàn)醫(yī)療保險異地就醫(yī)“一卡通”，其關鍵問題不在于技術上能否實現(xiàn)，而在于是否有相應的配套政策作支持。只要異地就醫(yī)的政策性問題得到落實和統(tǒng)一，那么在全國范圍內實現(xiàn)“一卡通”就指日可待。

Services and Management of Medical Insurance for Off-site Medical Treatment in Hunan Province

Project Team for “Research On the Technology Standards System of “One-card” in Medical Insurance”
(China Health Insurance Research Association, Health Insurance Research Center of Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology)

The article brief l y introduces the status of services and management of medical insurance for off-site medical treatment in Hunan province from forms, methods and tools of payment and the construction of information system respectively; discusses the existing problems and the countermeasures. Moreover, combining the status of off-site medical treatment in our country, the article makes suggestions in aspects of system, management, service and technology so as to provide references to the establishment of technology standards system of “one-card” in medical insurance.

off-site medical treatment, services, management, one-card, technology standards system

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-19-4

2009-12-11