陳飛軍,張小軍,李平根

顱骨成形術(shù)是神經(jīng)外科最常見的手術(shù)之一。以前是通過觸摸顱骨缺損邊緣或根據(jù)顱骨外形來測量植入物的大小。隨著計算機(jī)的廣泛應(yīng)用,其輔助設(shè)計不僅很好解決了患者的美觀問題,而且因?yàn)轱B骨修補(bǔ)片的完整適配,減少了并發(fā)癥。在顱骨修補(bǔ)材料的選擇上,其先后經(jīng)歷了非金屬材料,如甲基丙烯酸樹脂、聚乙烯、硅橡膠、陶瓷、羥磷酸灰石、骨水泥、有機(jī)玻璃和金屬材料如鈦板網(wǎng)。也有最近幾年發(fā)展熱門的材料如組織工程材料。綜合各方面的因素,目前運(yùn)用較為理想的,也為廣大神經(jīng)外科所認(rèn)可的是鈦網(wǎng)。本研究對我院近兩年用同一種材料鈦板而采用不同顱骨成形術(shù)各 10例進(jìn)行研究對比,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇我院神經(jīng)外科 2007年7月—2009年7月收治的患者共 20例。傳統(tǒng)修補(bǔ)組 10例,其中男 7例,女 3例,平均年齡 40.2歲;三維重建塑形組 10例,其中,男 6例,女 4例,平均年齡41.5歲,植入物均為鈦合金網(wǎng)板。

1.2 方法 所有設(shè)計、實(shí)施、評估均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn),非盲法評估。

1.2.1 干預(yù)措施 對傳統(tǒng)修補(bǔ)組患者采取術(shù)中塑形的辦法;對三維重建塑形組患者采用 CT對顱骨缺損區(qū)薄掃,三維重建,計算顱骨及缺損周圍軟組織形狀模擬補(bǔ)片形態(tài),應(yīng)用激光快速成形術(shù),制作補(bǔ)片模型。

1.2.2 觀察指標(biāo) 塑形滿意度、手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 塑形滿意度 傳統(tǒng)修補(bǔ)組患者普遍認(rèn)為與原有的或頭顱缺損的對稱部位有差別;三維重建塑形組患者均感到滿意,完全恢復(fù)原有容貌。

2.2 手術(shù)時間 傳統(tǒng)修補(bǔ)組患者術(shù)中要反復(fù)對比補(bǔ)片與顱骨缺損區(qū)域以及修剪補(bǔ)片,尤其是在顳區(qū)修補(bǔ)時要仔細(xì)分離與假想硬腦膜,平均手術(shù)時間為 90min;而三維重建塑形組患者由于術(shù)前補(bǔ)片已經(jīng)完全匹配,分離頭皮即可固定,平均時間為50min。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 傳統(tǒng)修補(bǔ)組術(shù)后 2例皮下積液,切口愈合延遲;1例 3個月后出現(xiàn)顳肌萎縮;1例出現(xiàn)頭痛,1個月后癥狀消失。三維重建塑形組術(shù)后 2例出現(xiàn)頭痛,隨訪 3周后,癥狀均消失。

3 討論

顱骨缺損多見于顱骨外傷減壓術(shù)后,部分見于腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱骨腫瘤術(shù)后,顱骨缺損可給患者帶來一系列神經(jīng)癥狀,如頭昏、頭痛、局部觸痛、易激惹、焦躁不安、記憶力下降、注意力不集中,或?qū)θ睋p區(qū)域存在恐懼心理,Yamaura等將這一系列神經(jīng)癥狀命名為顱骨缺損綜合征。國內(nèi)外學(xué)者分別對顱骨缺損患者進(jìn)行了腦脊液動力學(xué)和腦血管儲備能力及腦葡萄糖代謝方面的研究,發(fā)現(xiàn)骨缺損區(qū)皮瓣松弛的患者,腦脊液動力學(xué)都有不同程度的紊亂,腦血管儲備能力下降,腦葡萄糖代謝減少。行顱骨修補(bǔ)術(shù)后,隨著腦脊液動力學(xué)紊亂的糾正,腦血管儲備能力的恢復(fù),腦葡萄糖代謝的增加,患者的神經(jīng)癥狀可完全消失或部分改善,同時顱骨修補(bǔ)術(shù)后,可防止腦組織再次損傷,恢復(fù)顱腔生理密閉性,以及恢復(fù)患者原有面貌,達(dá)到美觀的要求。手術(shù)修補(bǔ)時間一般 3個月到半年,傳統(tǒng)的 6個月后修補(bǔ)手術(shù)的觀念已有爭議,臨床證實(shí)傷后 3個月左右手術(shù)更為適宜。修補(bǔ)材料由于鈦合金無毒,致炎、致敏性低,具有良好的生物相容性和較低的生物蛻變性,且耐腐蝕性高等優(yōu)點(diǎn),目前已得到廣泛應(yīng)用。顱骨有一定的生理曲度,且個體化強(qiáng),故鈦網(wǎng)需塑形后植入,才能符合顱骨缺損的生理弧度。術(shù)中塑形比較費(fèi)時,使手術(shù)難度增大、時間延長,完全手工操作,形狀帶有不確定性,從而難以預(yù)測手術(shù)結(jié)果是否完美,缺損顱骨邊緣容易翹起,發(fā)生“棱角”效應(yīng),容易刺破頭皮。而術(shù)前應(yīng)用電腦三維塑形技術(shù)將二維鈦板塑形,使其外形與人體正常頭形相同,從而實(shí)現(xiàn)修復(fù)物與人體的完美貼合。術(shù)時只要把預(yù)先制作好的修復(fù)體安裝上即可,避開了術(shù)中塑形,大大縮短手術(shù)時間,減少感染、出血等一系列風(fēng)險,并達(dá)到造型個體化,符合顱骨缺損部位的生理曲度,美觀大方,對稱性好。

電腦三維塑形技術(shù)可以將強(qiáng)度非常高的鈦板塑形成顱骨缺失的形狀,完全克服了高強(qiáng)度鈦板塑形的問題,使患者能使用高強(qiáng)度鈦網(wǎng),保證了患者的安全。同時固定采用 Gudu Medical契型螺釘,此螺釘?shù)募舛酥令^部全為螺紋設(shè)計,螺桿呈圓柱形,能增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。螺紋采用高抗扭式設(shè)計,可有效避免折釘,尖端為契型口式設(shè)計,便于咬緊骨頭及快速進(jìn)入。在應(yīng)用該技術(shù)手術(shù)時,應(yīng)注意:(1)在顳部應(yīng)考慮顳肌的存在,盡量將顳肌分離出來,以免對顳肌造成卡壓,影響咬合;(2)修復(fù)體與硬膜間常有空隙,有時較大,可能術(shù)后會造成積液、積血,可采用盡量頭低位以利腦組織膨出,硬腦膜懸吊4～5針于鈦網(wǎng)上;(3)鈦釘固定時應(yīng)將顱骨外板鉆孔,顳底處因顳骨菲薄鈦釘吃不上力,不必固定,不會影響穩(wěn)定性;(4)術(shù)后切口輕度加壓包扎,有利于皮瓣的止血。

近年來開展的計算機(jī)輔助設(shè)計的顱骨成形術(shù),標(biāo)志著顱骨修復(fù)術(shù)塑形從手工時代進(jìn)入數(shù)字化時代,具有廣泛的應(yīng)用前景,大大提高塑形滿意度,縮短了手術(shù)時間,減少了并發(fā)癥,,所有這些都得益于顱骨缺損補(bǔ)片與缺損顱骨完整適配之上。因?yàn)轱B骨缺損補(bǔ)片與缺損部分完整適配,無需術(shù)中塑形,所以大大減少了手術(shù)時間,并且因?yàn)檠a(bǔ)片與顱骨之間缺少相互抵抗的應(yīng)力,減少了植入物松動、移位的可能性,降低了術(shù)后頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率,提高了療效。該技術(shù)能最大限度地恢復(fù)患者的原貌,減輕顱腦創(chuàng)傷對患者心理的負(fù)面影響,良好面貌的重塑使患者更易融入社會生活,增強(qiáng)患者生活、工作的自信心。

因此,在臨床神經(jīng)外科中,進(jìn)行顱骨修補(bǔ)時,有條件的盡可能采用計算機(jī)三維重建設(shè)計補(bǔ)片來修補(bǔ),以獲得患者更滿意的療效。