徐海蓉

腦栓塞占腦梗死的 15%,腦栓塞中栓子來源最多見于心源性,占腦栓塞的 60%～80%,最常見的原因是慢性心房纖顫。由于腦栓塞患者有很高的復(fù)發(fā)率,穩(wěn)定性心房纖顫患者應(yīng)采取預(yù)防性抗凝治療[1]。沒有瓣膜性心臟病的心房纖顫患者,卒中的危險(xiǎn)隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng);如果還存在動(dòng)脈硬化或其他危險(xiǎn)因素,則卒中的危險(xiǎn)性將進(jìn)一步增加。最可取的治療方法為應(yīng)用低劑量華法林[2]。治療中要定期監(jiān)測(cè)凝血功能。在口服華法林抗凝治療過程中,許多患者由于合并其他疾病往往需要聯(lián)合用藥,某些藥物與華法林的相互作用可以增強(qiáng)其抗凝作用,增加出血的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就以下病例探討華法林合并用藥時(shí)注意事項(xiàng)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男,54歲,10月23日以腦梗死恢復(fù)期入院。既往有腦梗死病史,遺留言語不利,無肢體活動(dòng)不利等癥狀,本次發(fā)病右側(cè)肢體活動(dòng)不利,顱腦核磁檢查示:左側(cè)大面積腦梗死。給予抗凝、脫水、抗血小板聚集及降壓等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。既往痛風(fēng)病史 10年,曾服用別嘌呤醇治療,未堅(jiān)持服藥;2000年因心房纖顫在鐵路醫(yī)院住院治療,服用地高辛0.125mg,1次/d至今,已開始口服華法林抗凝;冠心病、高血壓、高脂血癥病史。入院診斷:(1)腦梗死恢復(fù)期;(2)高血壓病 3級(jí) (極高危);(3)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、心房纖顫、心功能Ⅰ級(jí);(4)雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成;(5)高脂血癥。

入院后治療:尼麥角林膠囊 30mg口服,1次/d改善腦細(xì)胞代謝;單硝酸異山梨酯 20mg口服,2次/d擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈;地高辛 0.125mg口服,1次/d控制心室律;前列地爾注射液2ml小壺入改善動(dòng)脈硬化,繼續(xù)原華法林鈉片用量 2.5mg口服,1次/d抗凝,并給予活血化瘀中藥治療。入院后查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR):1.77,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿酸 590.1μmol/L,膽固醇 6.64mmol/L,三酰甘油 1.93mmol/L,低密度脂蛋白4.26mmol/L。補(bǔ)充診斷:高尿酸血癥。給予苯溴馬隆 25mg口服,1次/d早餐后服用促進(jìn)尿酸排泄;血脂高,給予辛伐他汀分散片 20mg口服,1次 /晚降脂。

11月1日查凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度 28.5,INR 2.26,活化部分凝血酶時(shí)間 35.3s,血漿纖維蛋白原 4.9g/L;尿酸 577.2umol/L,較前有所下降;INR較前升高,注意監(jiān)測(cè),停用前列地爾注射液。11月6日 INR 3.17,偏高,給予華法林鈉片減量 1.25mg口服,1次/d,減少聯(lián)合用藥,停用尼麥角林、辛伐他丁、苯溴馬隆,繼續(xù)監(jiān)測(cè)。11月9日 INR 3.07;11月13日 INR 2.16,患者 INR有所降低,給予華法林鈉片稍增量為 1.875mg口服,1次/d;11月20日 INR 2.06。尿酸 647.4μmol/L,給予別嘌呤醇片 50mg口服,2次 /d降低血尿酸。

2 討論

本病例華法林用量不變而 INR持續(xù)上升,考慮聯(lián)合用藥導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng),停用相關(guān)藥物后 INR回落,已證實(shí)其原因,分析如下。

辛伐他汀:由土曲霉酵解產(chǎn)物合成的羥甲基戊二酸單酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制藥。其水解產(chǎn)物在肝內(nèi)通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過程中的限速酶 HMG-CoA還原酶,使膽固醇的合成減少及低密度脂蛋白受體合成增加,從而使血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平顯著降低。也可中度降低血三酰甘油和增高血高密度脂蛋白水平,從而有利于動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治。用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥。用于冠心病和腦卒中的防治。與抗凝藥 (如香莢蘭醛衍生物)合用可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

苯溴馬隆:屬苯駢呋喃衍生物,為排尿酸藥。適用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,以及各種原因引起的痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期。具有較強(qiáng)的降血尿酸作用,不僅能緩解疼痛,減輕紅腫,而且能使痛風(fēng)結(jié)節(jié)消散。與華法林合用,可競(jìng)爭(zhēng)性抑制華法林的代謝,增加致出血的風(fēng)險(xiǎn)。故不宜與抗凝血藥合用。

尼麥角林:半合成的麥角衍生物,具有較強(qiáng)的 α受體阻滯作用和血管擴(kuò)張作用。能增加腦細(xì)胞的能量代謝、提高血氧及葡萄糖的利用、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的轉(zhuǎn)換及腦部蛋白質(zhì)的合成,從而增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)、改善慢性腦功能不足。用于急、慢性腦血管疾病和代謝性腦供血不足,如腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作。與抗凝藥、抗血小板藥及可能影響尿酸代謝的藥物合用時(shí)應(yīng)慎重。

體會(huì):心房纖顫導(dǎo)致心源性腦栓塞患者,許多都伴有腦血管病的其他危險(xiǎn)因素,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。華法林抗凝治療中往往需要針對(duì)其他危險(xiǎn)因素合并用藥,這就容易發(fā)生相互作用,使抗凝效果增強(qiáng),發(fā)生出血的危險(xiǎn)。所以在臨床中需嚴(yán)格把握合并用藥,減少增強(qiáng)抗凝作用的藥物,并定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR),并嚴(yán)密觀察是否有口腔粘膜、鼻腔粘膜或皮下出血,隨訪檢查大便潛血及尿潛血等。

臨床常用仍需注意的藥物還有:(1)優(yōu)甲樂:左甲狀腺素鈉,由甲狀腺合成和分泌,是維持人體正常代謝和發(fā)育所必需的激素。用于甲狀腺功能減退癥 (先天性及其他各種原因引起)的長(zhǎng)期替代治療。用于單純性甲狀腺腫、甲狀腺腫切除術(shù)后預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 (橋本甲狀腺炎)以及甲狀腺癌手術(shù)后的抑制及替代治療。與抗凝藥 (如雙香豆素)合用時(shí),后者的抗凝作用增強(qiáng),可能引起出血。(2)西咪替丁:為組胺 H2受體拮抗藥,具有抑制胃酸分泌的作用。其抑酸作用強(qiáng),能有效地抑制基礎(chǔ)胃酸分泌和各種原因 (如食物、組胺、胃泌素、咖啡因與胰島素等)刺激所引起的胃酸分泌,使分泌的量和酸度均降低,用于胃及十二指腸潰瘍,可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā),對(duì)防治應(yīng)激性潰瘍等也有效。也可用于胃酸分泌過多相關(guān)的疾病,如反流性食管炎、胃泌素瘤等。與華法林、香豆素類抗凝藥合用時(shí),可使后者自體內(nèi)排出率下降,凝血酶原時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng),從而導(dǎo)致出血傾向。合用時(shí)須密切注意患者病情變化,并調(diào)整抗凝藥用量。

1 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué) [M].北京:神經(jīng)病學(xué),2004:140-142.

2 北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍.BNC腦血管病臨床指南 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,135-137.