趙晉平

(山西省高平市人民醫(yī)院,山西高平 048400)

在兒科的護(hù)理工作中,做抗生素皮試是一項基本工作。在市場經(jīng)濟(jì)的沖擊下,抗生素的濫用已趨白熱化。為了減少濫用抗生素引起的不良后果,減少對小兒特別是新生兒的皮試次數(shù),降低青霉素皮試結(jié)果的假陽性率[1],用 0.5%碘伏消毒皮膚進(jìn)行抗生素皮試,不失為一種行之有效的方法?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

高平市人民醫(yī)院兒科 2000年 9月至 2005年 9月收住的需用抗生素的患兒,經(jīng)過粗篩后,將選用青霉素、無過敏史的5 740例患兒,隨機(jī)分為 A、B兩組。A組(酒精組)2 807例,其中男性1 505例,女性 1 302例,平均年齡 (4.91±0.92)歲,用 75%酒精作皮膚消毒。B組(碘伏組)2 933例,男性1 582例,女性1 351例,平均年齡(4.70±1.12)歲,用0.5%碘伏作皮膚消毒。

1.2 皮試方法

德州安捷高科消毒制品有限公司產(chǎn)的5%的碘伏或75%的酒精,注射器(1mL,4.5號針頭),皮試部位選前臂掌側(cè)下段,將前臂分為三區(qū)九點進(jìn)行隨機(jī)對照研究,發(fā)現(xiàn)腕橫紋上3 c m正中點為最佳注藥點,此處為前臂內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)結(jié)合部,神經(jīng)末梢較為稀疏,痛感較輕,容易觀察。

方法:a)嚴(yán)格無菌操作,操作前剪指甲,穿工作服,戴帽子、口罩,洗手。b)用物準(zhǔn)備,治療盤內(nèi)盛一次性1mL、5mL無菌注射器各1～2具、0.5%碘伏、75%酒精、棉簽、污物杯,準(zhǔn)備鹽酸腎上腺素 1支和搶救藥品、用物等。c)將用物攜至患兒床旁,向患兒及家長作好解釋說明,消除恐懼心理,以取得配合,作好局部皮膚清潔工作。詳細(xì)詢問有無過敏史,查對無誤后助病人取舒適體位。d)吸藥,用注射器吸藥排盡空氣,待用。e)注射,左手繃緊皮膚,右手持注射器,針頭斜面向下,與皮膚呈5°角刺入皮內(nèi)。待針頭斜面全部進(jìn)入皮內(nèi)后,放平注射器,左手拇指固定針?biāo)?右手推活塞注入藥液0.05mL,使局部形成一個圓形隆起的皮丘,皮膚變白,毛孔變大。青霉素皮試液的適宜劑量:青霉素皮試液的最佳濃度為400 U/mL,每次注射皮丘的容積以0.05mL,劑量20 U最為適宜。f)整理觀察,注射畢,迅速拔出針頭,勿按揉。清理用物,歸還原處。按時觀察反應(yīng)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

在判定結(jié)果時要細(xì)心、慎重,觀察面積要大,包括整個前臂,防止特殊反應(yīng)如皮疹等被忽略[2]。皮丘可疑,可在備好急救物品的情況下,延遲觀察20min或?qū)?cè)用生理鹽水作對照。注意詢問病人全身情況,但要注意患者心理因素的作用會使陽性率大大提高[3]。詢問時注意使病人放松,消除緊張情緒,尤其是女性病人。詢問用非誘導(dǎo)方式,即不按陽性主訴范圍逐一詢問,而是強(qiáng)調(diào)詢問用藥前后全身有什么異樣感覺。

小兒I g E水平很低,過敏試驗陽性率應(yīng)低于成人,但是依成人標(biāo)準(zhǔn)判斷,陽性率甚高,因此小兒結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]:陰性:a)皮丘無改變(或變小),周圍無紅腫(同習(xí)用標(biāo)準(zhǔn));b)注射部位發(fā)紅,可達(dá)1.5 c m以上,皮丘不大;c)皮丘變大,但觸之不硬,撫摸時皮丘規(guī)則為圓形,局部無癢感。陽性:a)紅暈較大,皮丘＞1c m且發(fā)亮,如同即將形成的大水皰;b)紅暈不大,皮丘在1c m左右,色不紅,但質(zhì)地變硬,手指觸之不規(guī)則、呈橢圓或棗狀;c)局部改變不明顯,但局部或全身有癢感

如陽性者,用生理鹽水0.1mL在距皮試點3c m以上處行對照試驗,仍呈陽性,為皮膚消毒液過敏即假陽性。

1.4 注意事項

a)嚴(yán)密觀察患兒,如出現(xiàn)過敏休克現(xiàn)象,立即停止皮試,使病人平臥,未脫離危險期不宜搬動,皮下注射腎上腺素0.02mg/k g,運(yùn)用激素和其他搶救措施。b)對初次接受治療的病人在饑餓、劇烈運(yùn)動或麻醉情況下,不宜作過敏試驗。c)皮試液宜用生理鹽水,而不可應(yīng)用注射用水。因后者可使青霉素產(chǎn)生青霉烯酸,不僅局部刺激性強(qiáng),還易與血漿蛋白結(jié)合形成青霉素噻唑蛋白,誘致過敏反應(yīng)。據(jù)測定,青霉素的水溶液在37℃下放置24h,青霉烯酸的含量較配制時增加 200倍左右。其水劑在放置過程中p H值會逐漸降低,下降速度與溫度、藥物濃度、放置時間呈負(fù)相關(guān)。溶液 p H下降易使青霉素產(chǎn)生聚合反應(yīng),生成大分子致敏性聚合物。用做皮試液,不僅能呈現(xiàn)假陽性反應(yīng),還容易引起過敏性休克。因此皮試液配制好后應(yīng)置低溫保存,只限當(dāng)日使用。d)為避免人為因素造成的判斷誤差,皮試操作和結(jié)果判定分別由專人進(jìn)行。結(jié)果數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

A組2 807例用75%酒精消毒,青霉素皮試陽性 5例,陽性率0.18%;B組2 933例用0.5%碘伏消毒,陽性 13例,陽性率0.44%,校正χ2=2.43,P＞0.05,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組假陽性 103例,假陽性率3.67%;B組假陽性 44例,假陽性率1.50%,校正χ2=26.18,P＜0.05,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

抗生素皮試結(jié)果受皮試液的 p H值、濃度、皮試時間、配制時間、患者心理因素及患者對皮膚消毒液過敏等因素影響,往往會出現(xiàn)假陽性結(jié)果,從而限制了抗生素的使用。75%酒精長期以來應(yīng)用于皮膚消毒,但由于皮試注射部位于前臂內(nèi)側(cè)皮膚較薄處,個體對酒精的敏感程度各異,注射后有些患者會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮丘增大和皮膚邊界不清,酷似陽性反應(yīng),給結(jié)果判斷帶來困難。雖以生理鹽水進(jìn)行對照試驗,以排除假陽性,但往往給患者帶來精神壓力。其產(chǎn)生原因可能與注藥時消毒區(qū)乙醇尚未完全揮發(fā),殘留劑隨穿刺針滲入針孔,刺激局部皮膚有關(guān)。小兒皮膚細(xì)嫩,皮下組織疏松,更容易被判為假陽性。0.5%碘伏為一種含碘滅菌劑,是碘與聚乙烯吡咯酮(P V P)的絡(luò)合物。P V P是一種親水性聚合物,對細(xì)胞膜具有親和作用,能將碘直接引到細(xì)菌的細(xì)胞表面,作用于細(xì)胞質(zhì)和胞質(zhì)膜,幾秒鐘可殺滅細(xì)菌,具有殺菌力強(qiáng)、對組織的刺激性少、穩(wěn)定性好、過敏反應(yīng)極少等優(yōu)點。雖對皮膚有輕度著色,但皮試20min后著色基本消退,不會影響結(jié)果的判斷。

試驗表明,兩組陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而假陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),酒精組假陽性率明顯高于碘伏組。因此,臨床上可以用0.5%碘伏代替?zhèn)鹘y(tǒng)的75%酒精做皮膚消毒,以降低青霉素皮試的假陽性率。

[1] 楊淑平,王志敏,劉迎利.青霉素皮試陽性與皮試儀結(jié)果對照分析[J].實用護(hù)理雜志,2006,12(3):135.

[2] 閻 華.青霉素皮試特殊反應(yīng) 2例報告[J].中華護(hù)理雜志,2005,30(11):704.

[3] 陳毛香.藥物過敏試驗誘導(dǎo)與非誘導(dǎo)詢問結(jié)果的對比觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,11(10):17.

[4] 劉云霞.嬰幼兒青霉素過敏試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)探討[J].實用護(hù)理雜志,2005,11(3):4.