王 喆,閆麗芳,張紅麗,王曉霞,解印錄

(1.武警 8650部隊(duì)醫(yī)院,山西 晉中 030600;2.武警山西總隊(duì)醫(yī)院,山西 太原 030006)

近年來(lái),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopiccholecystectomy,LC)已廣泛應(yīng)用于臨床,因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而成為目前治療膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn),但 LC應(yīng)用于急性膽囊炎仍存在爭(zhēng)議[1]。武警 8650部隊(duì)醫(yī)院急性膽囊炎行 LC患者 92例,術(shù)后療效滿意。超聲檢查對(duì)預(yù)測(cè)急性膽囊炎 LC的手術(shù)難度以及安全性起到了重要作用,并可減少中轉(zhuǎn)率?，F(xiàn)將超聲檢查在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床價(jià)值分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析武警山西總隊(duì)醫(yī)院特診科 2007年 1月至 2009年 7月診斷為急性膽囊炎并行 LC患者 92例,其中男性 28例,女性 64例,年齡18歲 ～76歲。癥狀:右上腹疼、不同程度發(fā)熱,2例有黃疸。查體:右上腹壓痛(+),Murphy's征(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高。術(shù)后病理證實(shí),均有膽囊急性炎性改變。

1.2 儀器與方法

采用 ESAOTE Cain Plus、Philips-iu22彩超儀,探頭頻率:C2.5MHz,根據(jù)病情取仰臥、左側(cè)臥位,上腹部行多切面掃查,必要時(shí)飲水、半坐位,可疑處或疼痛部位重點(diǎn)掃查。觀察膽囊大小、囊壁厚度、囊內(nèi)有無(wú)異?；芈暭皵?shù)量大小,有無(wú)聲影、是否移動(dòng),肝內(nèi)、外膽管是否通暢及有無(wú)異?；芈?同時(shí)觀察肝臟、胰腺,并動(dòng)態(tài)觀察病變情況。

2 結(jié)果

本組 92例患者超聲所見(jiàn):膽囊壁增厚 ＞3mm,部分呈“雙邊影”,膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影,超聲 Murphy's征(+),均診斷為急性膽囊炎,其中 5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。84例為急性膽囊炎合并膽結(jié)石(其中單發(fā)21例,多發(fā) 61例,結(jié)石合并息肉 2例),頸部嵌頓 3例,2例為急性單純性膽囊炎,2例為創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎,1例為 Mirrize綜合征。

3 討論

超聲檢查診斷急性膽囊炎,準(zhǔn)確率高,已成為 LC術(shù)前必不可少的影像檢查方法 。觀察膽囊的大小、囊壁厚度、結(jié)石大小、膽囊周圍的情況以及膽囊管的長(zhǎng)度,此檢查有助于術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)難易程度。LC的關(guān)鍵是解剖 Calot三角及剝離膽囊。陳訓(xùn)如[2]認(rèn)為病程1 d～2 d的急性膽囊炎先行 LC可獲90%以上的成功率,若病程超過(guò)3 d最好行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。急性結(jié)石性膽囊炎或慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期完全可以行LC,且越早越好。因在72 h以內(nèi),急性膽囊炎性水腫為主要表現(xiàn),炎癥粘連并非異常嚴(yán)重,還存在一定的解剖層次,所以急性膽囊炎行 LC最好選在72 h以內(nèi)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道,膽囊壁厚度與 LC難度正相關(guān)[2]。即使在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)中,膽囊壁厚度也是影響手術(shù)難度的重要因素,增厚的膽囊壁易造成剝離困難,出血增多,故超聲檢查觀察膽囊壁厚度備受臨床關(guān)注。當(dāng)膽囊壁厚度≥4 mm,要仔細(xì)檢查有無(wú)不規(guī)則或局限性增厚,排除膽囊癌的可能。超聲還可發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎膽囊周圍有無(wú)滲出,膽囊有無(wú)穿孔,可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

膽囊管長(zhǎng)度的測(cè)量也備受重視,因膽囊管長(zhǎng)度與LC難度負(fù)相關(guān)。膽囊管長(zhǎng)度 ＞5.0 mm時(shí)宜行 LC,膽囊管長(zhǎng)度 ＜5mm時(shí)則應(yīng)警惕術(shù)中會(huì)增加膽總管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí),超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊張力增大,頸部結(jié)石,且不隨體位改變而移動(dòng)。此時(shí)要仔細(xì)觀察膽囊管,為臨床選擇 LC適應(yīng)證提供重要資料。對(duì)于膽囊張力增大而頸部顯示不清者應(yīng)反復(fù)多次、多體位掃查,必要時(shí)可適量飲水,排除胃十二指腸氣體干擾,明確有無(wú)結(jié)石嵌頓。術(shù)前明確診斷有利于對(duì)手術(shù)難易程度做出估計(jì)。膽囊管結(jié)石距膽總管5.0mm以上,且膽管無(wú)擴(kuò)張時(shí)宜行 LC。

膽囊萎縮(＜4 cm×2 cm),輪廓不清,壁厚,提示與膽囊床有較多粘連。但超聲對(duì)周圍粘連程度的判斷不能反映真實(shí)情況,需參考病史。ERCP的膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器、Calot三角的粘連程度有明顯關(guān)系。如顯影好,一般無(wú)粘連或僅有片狀粘連,說(shuō)明膽囊本身的疾病不嚴(yán)重。

超聲還可觀察肝內(nèi)、外膽管有無(wú)擴(kuò)張,擴(kuò)張程度及管壁的情況,管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈?、大小及數(shù)目。膽囊管結(jié)石要仔細(xì)掃查肝門部膽管走行,有無(wú)擴(kuò)張,排除Mirrize綜合征。超聲還可同時(shí)檢查肝臟、胰腺,排除肝硬化、胰腺病變等,為臨床選擇 LC提供全面資料。

超聲檢查急性膽囊炎也具有局限性。由于肥胖、胃腸道氣體及其聲影干擾易出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果。采取改變體位、飲水、加壓等方法可提高診斷準(zhǔn)確率。另受超聲儀器性能、操作者技術(shù)的限制,再加上經(jīng)驗(yàn)不足,檢查不夠仔細(xì),對(duì)于肝門部結(jié)構(gòu)的走行及變異不易清晰顯示,故 Mirrize綜合征容易出現(xiàn)誤診及漏診。

超聲檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、快捷,為急性膽囊炎診斷提供可靠的臨床資料,是急性膽囊炎患者 LC術(shù)前必不可少的影像檢查方法。特別是對(duì)于因急腹癥入院的危重病人,可床旁檢查,并可多次、隨訪檢查,為臨床全面及時(shí)了解病情提供依據(jù)。

[1] 查力斌,田新順,吳顏軍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的原因分析及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):170.

[2] 陳訓(xùn)如.急性膽囊炎腹腔鏡處理[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):67.

[3] 王存生,王業(yè)明,趙 巍,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù) 206例[J].武警醫(yī)學(xué),2008,19(3):258.