李翠蓮,石秋艷,段玉香,于 穎

酒精依賴和酒精濫用已成為當(dāng)今世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。在美國,符合酒精依賴或酒精濫用診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例占美國人口的 8.5%[1];在英國,每年有 28000例患者的死亡與飲酒有關(guān)。隨著飲酒時間和飲酒量的增加,與之相關(guān)的慢性疾病也相應(yīng)增加。現(xiàn)將慢性酒精中毒腦損害的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理及神經(jīng)影像學(xué)等綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 酒精對腦的直接損害 酒精 (乙醇)具有脂溶性特點,極易透過血腦屏障,對腦組織有較強(qiáng)的親和力,使大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動受到抑制。腦組織中含有豐富的卵磷脂,酒精極易與卵磷脂直接結(jié)合,沉積于腦組織,使神經(jīng)細(xì)胞變性、神經(jīng)纖維脫髓鞘,對腦產(chǎn)生直接的持久的神經(jīng)毒性作用。

1.2 酒精對機(jī)體代謝的影響 酒精是高熱量而無營養(yǎng)成分的飲料,長期飲酒可引起飲食失調(diào),胃腸功能紊亂,消化吸收障礙,影響維生素 B1吸收和減少維生素 B1在肝臟的儲備,造成機(jī)體維生素 B1缺乏。維生素 B1缺乏可導(dǎo)致焦磷酸硫胺素減少,糖代謝障礙,腦組織供能減少[2];維生素 B1缺乏還可影響神經(jīng)組織髓鞘脂類的合成,造成中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘和軸索變性[3];維生素 B1缺乏可使丙酮酸及乳酸積存在腦中,產(chǎn)生毒性。

1.3 腦血管損害是酒精中毒性腦損害發(fā)病機(jī)制之一 高英蘭等[4]研究發(fā)現(xiàn)長期飲酒導(dǎo)致氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡,氧自由基增加,其病理性反應(yīng)加劇,進(jìn)而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,促進(jìn)動脈粥樣硬化;在調(diào)節(jié)腦血流方面,體內(nèi)的血管活性物質(zhì)神經(jīng)肽 Y(NPY)、降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP)、內(nèi)皮素 (ET)起重要的作用,長期飲酒可引起血漿中 CGRP、NT與 NPY比例失調(diào),血漿中 CGRP濃度減少,NPY及 ET的濃度升高,使腦部血供減少[5];慢性酒精中毒可引起循環(huán)瘦素水平升高[6],瘦素和瘦素受體可致血管壁硬化、血管腔狹窄、血管內(nèi)皮功能失調(diào);酒精中毒患者血同型半胱氨酸水平升高[7],而血同型半胱氨酸也與血管硬化有關(guān);趙麗等[8]通過對酒精中毒后大鼠研究認(rèn)為,酒精中毒后引起腦血管自身的病變,如管壁增厚,管腔輕度狹窄等,從而影響相應(yīng)部位腦血流,造成缺血缺氧性改變,使相應(yīng)部位神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目減少及不同程度的細(xì)胞變性。

1.4 慢性酒精中毒可引起腸源性內(nèi)毒素血癥,而內(nèi)毒素可誘導(dǎo)腦組織中炎性因子如腫瘤壞死因子 α、白細(xì)胞介素-8等升高,使腦組織發(fā)生炎性水腫[9-10]。

2 臨床表現(xiàn)

慢性酒精中毒引起腦的多部位損害,故其臨床表現(xiàn)多樣,主要有以下表現(xiàn):起病隱匿,早期常有焦慮不安,頭痛,失眠,乏力,注意力不集中等,逐漸出現(xiàn)智能障礙和性格異常,表現(xiàn)為注意力、記憶力、定向力障礙,常伴有虛構(gòu),思維能力受損,患者常否認(rèn)有精神癥狀,有的出現(xiàn)眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào),眼肌麻痹以外直肌常見,并常伴復(fù)視,眼球震顫和斜視,共濟(jì)失調(diào)主要表現(xiàn)為軀干共濟(jì)失調(diào),典型病例常表現(xiàn)由 Wernicke腦病及 Korsakoff精神病組成的 Wernicke-Korsakoff綜合征[11],有的甚至出現(xiàn)嗜睡、昏迷。一部分酒精中毒患者以癲癇發(fā)作為癥狀,主要有酒精過量引起癲癇發(fā)作、酒精誘發(fā)的潛隱性發(fā)作、戒斷性譫妄的前驅(qū)癥狀、酒精中毒與癲癇的偶然巧合,其臨床表現(xiàn)大多數(shù)出現(xiàn)以意識障礙和全身抽搐為特點的全身強(qiáng)直-痙攣發(fā)作,有的出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài),部分癲癇發(fā)作后轉(zhuǎn)入戒斷性譫妄[12],少數(shù)表現(xiàn)癲癇小發(fā)作或精神運動性發(fā)作。慢性酒精中毒患者腦損害與慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病、慢性酒精中毒性肌病常同時存在,而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3 病理及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)

由于慢性酒精中毒病程長,不同病程的發(fā)展,有不同的病理及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn),主要有以下表現(xiàn)。

3.1 腦萎縮 多項研究證實酒精中毒可引起腦重量減輕,腦皮質(zhì)萎縮,動物實驗發(fā)現(xiàn),酒精中毒大鼠大腦皮質(zhì)有輕度水腫,皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目有所減少,神經(jīng)細(xì)胞排列不規(guī)則,小腦皮質(zhì)的蒲肯野細(xì)胞外形不規(guī)則,胞體縮小變形,細(xì)胞核固縮深染,顆粒細(xì)胞層神經(jīng)細(xì)胞減少,小腦皮質(zhì)可有壞死軟化病灶[8,13]。顱腦 CT及核磁顯示腦溝、腦池、腦裂擴(kuò)大加深,側(cè)腦室增寬,小腦蚓部萎縮。

3.2 Wernicke腦病 病理改變:兩側(cè)乳頭體至第三腦室附近、中腦導(dǎo)水管或第四腦室底部灰白質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管增生,神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生,甚至發(fā)生出血性壞死,神經(jīng)細(xì)胞胞體可保持正常。神經(jīng)影像學(xué)特征:核磁表現(xiàn)為第三、四腦室旁及導(dǎo)水管周圍、乳頭體、四疊體、丘腦等部位對稱性 T1WI低信號、T2WI及 T2-FLAIR高信號,丘腦內(nèi)側(cè)、三腦室周圍出現(xiàn)對稱性長 T1、長 T2異常信號是 Wernicke腦病的特征性MRI表現(xiàn)[14]。

3.3 胼胝體變性 (marchiafava-bignami disease,MBD) 病理表現(xiàn):急性期胼胝體腫脹增大,晚期明顯萎縮;胼胝體有脫髓鞘、中心性壞死和反應(yīng)性膠質(zhì)增生;中心區(qū)少突膠質(zhì)細(xì)胞幾乎消失,軸索改變輕,中央壞死區(qū)邊界清,可有少許巨噬細(xì)胞浸潤。核磁表現(xiàn):急性期 T1WI胼胝體多為等或稍低信號,T2WI呈高信號,增強(qiáng)后胼胝體可有不同強(qiáng)化。胼胝體增大尤其是膝部膨脹性改變被認(rèn)為 MBD急性期特征;后期胼胝體整體萎縮,變性、壞死或囊變區(qū)信號特征鮮明并可長期存在。前/后聯(lián)合、半卵圓中心及其他白質(zhì)纖維束如長聯(lián)絡(luò)纖維、大腦腳亦可受累,而內(nèi)囊、放射冠及皮質(zhì)下 U形纖維一般不受累,FLAIR序列對病變的顯示更加敏感,FLAIR像上出現(xiàn)周圍高信號環(huán)、中央低信號核[15]。

4 實驗室檢查

血丙酮酸升高,白球蛋白導(dǎo)置,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移升高,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶、血尿酸及肌酐升高,去轉(zhuǎn)鐵蛋白異常,紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性降低。

綜上所述,酒精中毒致腦損害發(fā)病機(jī)制與酒精的直接作用,以及影響代謝、引起腦血管損害等間接作用有關(guān),但這些發(fā)病機(jī)制之間是否有相互作用,尚需進(jìn)一步闡明。由于慢性酒精中毒病程長,引起腦的多部位損害,故其臨床表現(xiàn)、病理及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

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