趙順芳,吳新華,何敏華,杜茜茹,張石云

深靜脈血栓形成 (DVT)是臨床較常見的四肢血管病,其自然預(yù)后極差,發(fā)病率逐年上升,其病死率在腫瘤、心肌梗死之后已居第三位。DVT患者 50%～70%并發(fā)肺栓塞 (PE),其中 25%～30%的患者因未接受正確治療而死亡[1]。對 DVT的正確診斷及有效治療是減少肺栓塞發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵措施。我科 2000年3月—2009年3月共診治 DVT患者 35例,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男 16例,女 19例,年齡23歲 ～78歲,平均年齡 (53.0±4.2)歲。病因及誘發(fā)因素:內(nèi)科疾病長期臥床 16例、腫瘤 3例、腎穿刺術(shù)后 1例、產(chǎn)后 1例、術(shù)后 9例 (骨科 5例、神經(jīng)外科 1例、泌尿外科 1例、婦產(chǎn)科2例)、靜脈曲張 2例、擠壓綜合征 1例、2例無明顯危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn):肢體腫脹 31例、疼痛 26例、皮膚紅紫 5例、淺靜脈曲張 3例、皮溫降低 3例、皮溫升高 5例、皮膚水泡,潰瘍 2例。Homans征陽性 3例,大腿周徑差 0～9.2cm,平均(3.1±1.2)cm,小腿周徑差 0～5.6cm,平均 (1.5±0.6)cm。輔助檢查:所有患者 D-二聚體陽性;32例經(jīng)彩色多普勒超聲確診,3例因彩色多普勒超聲檢查陰性,進(jìn)一步行靜脈造影確診。

1.2 治療方法 (1)一般治療:所有患者均臥床休息,抬高患肢約離床面 20～30cm,膝 (肘)關(guān)節(jié)微屈曲位,起床者穿長統(tǒng)彈力襪。(2)抗凝:皮下注射低分子肝素鈣 0.4ml,1次 /12h,1～2周,使用低分子肝素 4～5d后加用華法令 2.5mg或 3.75mg(拒絕服用華法令者使用阿司匹林),根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)調(diào)整,持續(xù) 3～6月。(3)溶栓:對發(fā)病于 7d內(nèi)的新鮮血栓,無禁忌者19例,選用尿激酶 50萬 U/d,患肢靜脈滴注,療程 3～7d。(4)其他治療:低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參或血栓通等藥物的使用,9例患者根據(jù)內(nèi)科疾病加用他汀類藥物。(5)手術(shù)治療:2例患者因有手術(shù)適應(yīng)證且家屬同意,轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

33例非手術(shù)治療患者中,3例 (9.09%)因肺栓塞死亡,1例 (3.03%)因出現(xiàn)患肢壞疽行截肢術(shù)。12例 (36.36%)治愈:癥狀、體征消失,彩超或造影顯示深靜脈光滑,無血栓,靜脈完全再通,無反流。9例 (27.27%)明顯好轉(zhuǎn):癥狀、體征明顯改善,彩超或造影顯示深靜脈通暢,壁不光滑,血管內(nèi)徑 ＞70%。7例 (21.21%)好轉(zhuǎn):癥狀緩解,體征減輕,彩超或造影顯示深靜脈內(nèi)有血栓殘留,血管內(nèi)徑 ＜70%,依靠側(cè)支回流。1例 (3.03)無效 :癥狀、體征、彩超無變化?？傆行?84.8%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

早在 1856年Virchow提出的 DVT三大發(fā)病原因:靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態(tài),至今仍被沿用,但有不少新的認(rèn)識,而且 DVT發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如年齡、肥胖、血型、原發(fā)高凝狀態(tài)、地域差異等內(nèi)在和環(huán)境因素,手術(shù)、創(chuàng)傷等諸多全身和局部疾病,影響抗凝、凝血功能的因素等漸已受到重視?，F(xiàn)已將有明確危險(xiǎn)因素的 DVT定義為繼發(fā)性,無明確危險(xiǎn)因素的稱為原發(fā)性或特發(fā)性[2]。本組患者 35例中 33例為原發(fā)性,2例系特發(fā)性。

DVT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。50%的患者缺乏臨床癥狀及體征,單憑臨床表現(xiàn)診斷 DVT常較困難,因此,必須結(jié)合客觀的輔助檢查進(jìn)行診斷[3]。靜脈造影仍是目前診斷 DVT的金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)性檢查。隨著無創(chuàng)技術(shù)精度的提高,彩色多普勒超聲和 MRI等已成為首選檢查方法。血漿 D-二聚體檢測對 DVT有重要的排除診斷價(jià)值,在臨床評估屬低、中度可能性的疑似者,結(jié)合血漿 D-二聚體檢查正常,可排除 DVT,使診斷簡化[4]。

DVT與 PE密切相關(guān),曾有作者報(bào)道 84.6%的 PE系下肢血栓性靜脈炎引起[5]。積極防治 DVT,防止 PE的發(fā)生是降低病死率的關(guān)鍵。DVT的處理主要是非手術(shù)治療[6],只有少數(shù)患者適應(yīng)手術(shù)療法。一旦診斷 DVT,為防止血栓進(jìn)一步發(fā)展和新的血栓形成,應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療。適宜于無出血傾向,無潰瘍病,溶栓前、溶栓后或不能溶栓者。臨床上常用肝素、低分子肝素、華法令等藥物。通常使用肝素 7～14d,口服華法令的最初幾天與肝素重疊使用,待 INR達(dá)到 2.0～3.0,維持 2d后停用肝素,持續(xù)時(shí)間多為 3～6月。2004年抗栓溶栓指南強(qiáng)調(diào)只對于有嚴(yán)重腫脹或紫紺可能形成肢體壞疽的下肢近端急性大塊靜脈栓塞的患者推薦溶栓治療。對發(fā)病 7d內(nèi)的新鮮血栓和非閉合性血栓溶栓效果較好,可減少致命性 PE發(fā)生、DVT復(fù)發(fā)及降低血栓栓塞后綜合征的發(fā)生,出血發(fā)生率與 PE溶栓治療時(shí)相似[7]。DVT溶栓包括經(jīng)外周靜脈給藥和經(jīng)導(dǎo)管直接給藥,溶栓劑用量較動脈血栓形成性疾病小,同樣應(yīng)早期應(yīng)用,但療程較長。手術(shù)及介入治療成功率高,但要求設(shè)備高,風(fēng)險(xiǎn)大,費(fèi)用昂貴,不易普遍開展。

1 張嘯飛,程顯聲.深靜脈血栓形成流行病學(xué)及遺傳流行病學(xué)研究進(jìn)展 [J].中國循環(huán)雜志,1999,14:123-124.

2 張伯根,薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危險(xiǎn)因素 [J].中國實(shí)用外科雜志,2004,23:197-200.

3 柳志紅.下肢深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀 [J].中國循環(huán)雜志,2002,17:156-157.

4 陸慰萱,張偉華.肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓形成的診斷和防治進(jìn)展 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28:652-655.

5 吳培英.肺血栓栓塞癥 26例臨床分析 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16:47-48.

6 徐斌,趙海玲,張正義,等.尿激酶分段注射治療肢深靜脈血栓形成 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22:1806-1807.

7 Schweizer J,Kirch W,Koch R,et al.Short and long-term result after Thromboltytic treatment of deep venous thrombosis[J].JAm Coll Cardiol,2000,36:1336-1343.