官進喜

國外的一些研究資料顯示[1-2],血鈣濃度升高是冠心病包括急性心肌梗死的獨立預(yù)測因素。但也有研究發(fā)現(xiàn)[3-4],一些急性嚴(yán)重疾病患者,包括急性心肌梗死,存在血鈣降低的現(xiàn)象。為探討急性心肌梗死低鈣血癥患者的臨床特點,本文對84例急性心肌梗死低鈣血癥患者進行了臨床分析,結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2004年1月—2009年12月于我院住院的急性心肌梗死患者 208例,男 138例,女 70例,年齡 36～72歲。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷均符合 2001年我國心血管病學(xué)分會制定的指南[5]。

1.2 血清鈣離子濃度測定 于入院后前 3d抽取靜脈血,常規(guī)方法測定血清鈣離子濃度。

2 結(jié)果

208例急性心肌梗死患者中血清鈣離子濃度≥2.2mmol/L 124例,血清鈣離子濃度 (2.0～2.19)mmol/L 68例,血清鈣離子濃度 (1.90～1.99)mmol/L 10例,血清鈣離子濃度 ＜1.90mmol/L 6例。住院死亡情況:血清鈣離子濃度≥2.2mmol/L 124例中死亡 4例 (3.2%),血清鈣離子濃度(2.0～2.19)mmol/L 68例中死亡 6例 (8.8%),血清鈣離子濃度 (1.90～1.99)mmol/L 10例中死亡 2例 (20.0%),血清鈣離子濃度 ＜1.90mmol/L 6例中死亡 1例 (16.7%)。

3 討論

3.1 發(fā)生率 本研究中發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者在急性期發(fā)生低鈣血癥的比例很高 (40.4%),與文獻報道 47.6%近似[6]。說明心肌梗死患者在急性期易發(fā)生低鈣血癥,發(fā)生率高,故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕。業(yè)已證實,高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙等是冠心病 (包括急性心肌梗死)發(fā)病的獨立危險因素,積極控制這些心血管病的危險因素可降低冠心病或心血管事件的發(fā)生率。目前國內(nèi)外冠心病、急性心肌梗死的發(fā)病率仍較高,分析原因一方面除與對這些傳統(tǒng)危險因素控制不佳有關(guān)外,另一方面可能也與其他一些未發(fā)現(xiàn)、未控制的危險因素有關(guān),如在臨床實踐中一些急性心肌梗死患者并無上述傳統(tǒng)的危險因素,并認(rèn)為低鈣血癥是急性心肌梗死不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子;同時隨著一定程度低鈣血癥嚴(yán)重程度的增加死亡的風(fēng)險增高。

3.2 發(fā)病機制與特點 低鈣血癥是住院患者的一種常見的獲得性電解質(zhì)紊亂,通常與一些疾病較高的死亡率和疾病的進展有關(guān)。但低鈣血癥在急性心肌梗死患者中的發(fā)生及其對預(yù)后的影響缺乏文獻報道。血鈣水平的維持主要依靠甲狀旁腺素、1,25-2羥維生素 D3、降鈣素對腎臟、骨骼、胃腸道的調(diào)節(jié)作用。低鈣血癥的發(fā)生與飲食中鈣攝入減少、腎臟排泄增加、過度骨鈣沉積有關(guān)。其發(fā)病機制 Zittermann等[7]認(rèn)為,冠脈疾病的發(fā)病率及病死率與維生素 D不足有關(guān),維生素 D減少可以引起腸鈣吸收減少和尿鈣增多,導(dǎo)致血鈣降低。但多數(shù)患者入院當(dāng)時的血鈣水平大致正常,入院后一般情況諸如飲食情況、日光照射情況也大致相同,所以吸收減少并不是最主要的原因。而在缺血-再灌注過程中,鈣穩(wěn)態(tài)失衡,細(xì)胞內(nèi)鈣顯著增加,酶活性降低導(dǎo)致 ATP生成減少。Na+/K+-ATP酶激活可以使細(xì)胞內(nèi) Na+含量明顯增高,進一步激活 Na+/Ca2+交換體,以反轉(zhuǎn)運的方式加速 Na+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,同時大量 Ca2+自外向內(nèi)流入[8]。同時細(xì)胞內(nèi)酸中毒,可導(dǎo)致一種 pH依賴的鈣離子細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。低鈣血癥在急性心肌梗死患者中的發(fā)生主要與鈣離子在細(xì)胞內(nèi)外重新分布有關(guān)。其心電圖特點通常單純低血鈣 ST段僅呈等電位線上的平直延長,而低血鈣導(dǎo)致急性心肌梗死超急性期的 ST段在下斜型壓低的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了延長,并且占時長,為 QT間期的 1/2,顯示了低血鈣導(dǎo)致急性心肌梗死超性期時,作用于 ST段上呈現(xiàn)出具有特征性的特殊 ST-T變[9]。

3.3 預(yù)防 本組資料的血鈣是在病人入院后即刻抽取血樣檢測獲得的,可較真實的反映患者心肌梗死發(fā)病時或發(fā)病前短時間內(nèi)的血鈣情況。也初步表明了血鈣降低是冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死的獨立預(yù)測因素。因此,血鈣低是否通過誘發(fā)冠脈痙攣或斑塊不穩(wěn)定而導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生,有待進一步研究。已有的流行病學(xué)資料顯示[10],飲用水中鈣離子濃度升高是急性心肌梗死死亡的保護因素。

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2 Wolfrum S,Nienstedt J,Heidbreder M,et al.Calcition gene related peptide mediates cardio protection by remote preconditioning[J].Regul Pept,2005,127(1-3):217.

3 Rasouli M,Kiasari AM.Serum calcium and phosphorus associate with the occurrence and severity of angiographically documented coronary heart disease,possibly through correlation with atherogenic(apo)lipoproteins[J].Clin Chem Lab Med,2006,44(1):43.

4 Magnus PC,Missri J.Hypocalcemiaassociated coronary vasospasm[J].Conn Med,2005,69(1):3.

5 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷與治療指南 [J].中華心血管病雜志,2001,29(2):710.

6 王妹,王嵐峰,李竹琴,等.急性心肌梗死患者低鈣血癥情況分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(10):1088.

7 Zittermann A,Schleithoff S,Koerfer R,et al.Putting cardiovascular disease and viam in D insufficiency into perspective[J].British Journal of Nutrition,2005,94(4):483.

8 Ai X,CurranW,Shannon R,Donald M,et al.Ca2+/Calmodulin-Dependent protein kinase modulates cardiac ryanodine receptor phosphorylation and sarcoplasm ic reticulum Ca2+leak in heart failure[J].Circ Res,2005,97(12):1314.

9 晁紅民.低血鈣導(dǎo)致超急期急性心肌梗死 1例 [J].黑龍江醫(yī)學(xué),2007,31(5):398.

10 Yang CY,Chang CC,Tsai SS,et al.Calcium and magnesium in drinking water and risk of death from acutemyocardial infarction in Taiwan[J].Environ Res,2006,101(2):407.