李堅(jiān)

肺結(jié)核仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病,是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題,也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。由于我國社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高,西部建設(shè)加快發(fā)展導(dǎo)致人口流動(dòng)量、勞動(dòng)力流動(dòng)量急劇增加,結(jié)核病的疫情在某些地區(qū)也明顯回升。如對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、防控不嚴(yán),不但給患者本身帶來誤診誤治,還有可能使局部地區(qū)人群相互傳播,造成巨大的社會(huì)危害和恐慌。本文對(duì)近幾年診治的 28例血行播散型肺結(jié)核患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 28例患者中,男 21例,女 7例,年齡 8～67歲。三峽移民和外來務(wù)工人員 13例,初中或高中畢業(yè)班學(xué)生 6例,外企白領(lǐng) 4例。

1.2 方法 分析患者的臨床資料。

2 結(jié)果

其中,年齡 ＜15歲 3例,16～40歲 22例, ＞41歲 3例。臨床癥狀:午后潮熱 26例,咳嗽 27,咳痰 6例,咯血 16例,夜間盜汗 4例,乏力 13,食欲減退 8。體征:兩肺呼吸音增粗19例,胸腔積液 4例,肝和 (或)脾腫大 9例。輔助檢查:血常規(guī)正常 21例,血白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高的 7例。首次 X線胸片檢查正常的 19例,支氣管炎表現(xiàn) 7例,胸腔積液 4例。痰片涂陽5例。

3 討論

血行播散型肺結(jié)核系結(jié)核桿菌進(jìn)入肺循環(huán)或體循環(huán)造成的血行播散,因結(jié)核桿菌侵入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)及機(jī)體的免疫性不同,臨床上分為急性血行播散型肺結(jié)核和亞急性血行播散型肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核是結(jié)核桿菌 1次或短時(shí)間內(nèi)多次侵入血循環(huán),引起全身多器官粟粒性結(jié)核灶。肺部結(jié)核僅是全身局部表現(xiàn),典型的臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及呼吸道癥狀。X線表現(xiàn)為“三均勻”即粟粒影的大小相等、分布均勻、形態(tài)一致。但在發(fā)病初期有時(shí)僅見肺紋理增強(qiáng)或肺門有顆粒感。亞急性血行播散型肺結(jié)核因結(jié)核桿菌侵入是以時(shí)間長、次數(shù)多為特點(diǎn),所以,它的伴隨癥狀也與前者有所差異。多數(shù)患者表現(xiàn)為低熱或午后潮熱、夜間盜汗、疲勞、消瘦等,有時(shí)患者有咳嗽、痰中帶血、胸痛、血沉加快等。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)可呈強(qiáng)陽性,痰中也可找到抗酸桿菌。X線表現(xiàn)為病灶分布不均勻、大小不等、形態(tài)不一致。這些特點(diǎn)的出現(xiàn)給診斷帶來方便,再結(jié)合臨床,一般診斷不難。但臨床上也應(yīng)該注意鑒別診斷,如肺結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、肺含鐵血黃素沉著癥,血吸蟲病、血行播散型肺轉(zhuǎn)移瘤等。對(duì)一些不典型的病例臨床診斷還是有一定難度,本組資料顯示,誤診 8例。誤診的主要原因和患者人員結(jié)構(gòu)特征的變化有以下幾點(diǎn):(1)外來流入人口發(fā)病率較高,由于前幾年西部大開發(fā),三峽水利工程的建設(shè),安置我縣幾百戶家庭,近千人口,由于這些人群對(duì)本地區(qū)的生活習(xí)性、自然環(huán)境不適應(yīng),所以,無形中降低了機(jī)體的抵抗力,成為結(jié)核病的易感人群。有文獻(xiàn)報(bào)道西部地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、痰片涂陽率、痰培養(yǎng)陽性率明顯高于全國水平,更高于本地區(qū)。(2)青壯年發(fā)病率較高,本組 16～40歲患者為22例,占總數(shù)的 78.57%。與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致。社會(huì)的發(fā)展、人們生活水平的提高,在理論上肺結(jié)核的發(fā)病率應(yīng)大大降低,但社會(huì)的發(fā)展也帶來人們就業(yè)形勢(shì)的走低。所以工作節(jié)奏加快,壓力加重,不少人對(duì)一些小病“能扛則扛”,往往是出現(xiàn)了一系列的不適癥狀也無暇顧及。而當(dāng)他們的身體免疫力下降,就會(huì)導(dǎo)致潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌生長,可突然爆發(fā)發(fā)生急性血行播散型肺結(jié)核。(3)白領(lǐng)和畢業(yè)班的學(xué)生也是結(jié)核病“偏愛”的對(duì)象。這一群人也同樣是工作、學(xué)習(xí)加班加點(diǎn),白領(lǐng)更是交際應(yīng)酬頻繁,出入場(chǎng)所復(fù)雜,為結(jié)核病的傳播創(chuàng)造良好機(jī)會(huì)。(4)臨床癥狀與客觀檢查的結(jié)果不相符,有些雖然有較典型的臨床表現(xiàn),但輔助檢查不支持。所以,極容易造成誤診誤治,加之有時(shí)糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用,更進(jìn)一步加重病情的發(fā)展。本組首次 X線胸片檢查正常的 19例,占總數(shù)67.87%。(5)醫(yī)技檢查的技術(shù)不完善,醫(yī)師缺乏對(duì)該病的足夠認(rèn)識(shí)。未能動(dòng)態(tài)觀察病變的發(fā)展。未結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),更未提出做進(jìn)一步檢查?！耙辉摗蔽鋽唷Ｋ栽斐烧`診誤治。(6)患者對(duì)痰液的標(biāo)本采集失真,痰液分枝桿菌的檢查是確診肺結(jié)核的主要方法,也是制定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù),如患者對(duì)標(biāo)本的采集不真確就無法檢測(cè)出陽性結(jié)果。給診斷帶來一定困難。

防范措施:急性血行播散型肺結(jié)核一般多有全身癥狀,發(fā)熱、咳嗽與呼吸道感染癥狀相似,但它常并發(fā)其他系統(tǒng)性癥狀,如頸淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,結(jié)核性胸膜炎等,所以我們醫(yī)生要提高警惕,對(duì)胸部透視、胸片“正常”時(shí),也不能妄下結(jié)論,排除結(jié)核。應(yīng)密切結(jié)合臨床,要求患者進(jìn)一步隨訪,有條件時(shí),引導(dǎo)患者做 CT解除,特別是高清晰 CT能檢測(cè)到0.5mm的粟粒影。同時(shí)對(duì)不明原因咳嗽、發(fā)熱患者謹(jǐn)慎使用激素。定期合理理化檢查,予以明確診斷。