□文/張國(guó)富

新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響

□文/張國(guó)富

新醫(yī)改的頒布勢(shì)必對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生重大影響，尤其是對(duì)醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療市場(chǎng)及醫(yī)療器械市場(chǎng)的影響巨大。在新醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的管制，使之健康有序地發(fā)展。

新醫(yī)改；醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；政府管制

2009年1月21日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。這預(yù)示著業(yè)界期盼已久的新醫(yī)改將由持續(xù)已久的熱議階段正式轉(zhuǎn)向?qū)嵅匐A段。與此消息緊密相連的是與之配套的政府財(cái)政投入政策，為保障該醫(yī)改方案順利實(shí)施，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8，500億元。這么大一筆熱錢的注入必將引爆醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)新一輪井噴式增長(zhǎng)。

一、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響

（一）醫(yī)藥行業(yè)擴(kuò)容加速。新醫(yī)改帶來(lái)的醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)容規(guī)模有望比目前的預(yù)測(cè)再增加一倍。受城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“新農(nóng)合”等多重因素影響，包括大醫(yī)院、零售藥店、農(nóng)村和城市社區(qū)在內(nèi)的三大終端市場(chǎng)有望再次出現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)。

（二）醫(yī)藥行業(yè)兩極分化。高端市場(chǎng)中創(chuàng)新藥所占比例將逐步提高，而基層市場(chǎng)將是基礎(chǔ)用藥和常見(jiàn)病用藥的主要消耗區(qū)。從新醫(yī)改方案（征求意見(jiàn)稿）來(lái)看，要先解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，推行基層醫(yī)療單位首診制，大病患者在醫(yī)生指導(dǎo)下轉(zhuǎn)診，使大小醫(yī)院各司其職。在藥品供應(yīng)領(lǐng)域，將建立基本藥物目錄，政府對(duì)目錄內(nèi)的藥物“埋單”，以達(dá)到廣覆蓋的目標(biāo)，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在這種情況下，未來(lái)的醫(yī)藥終端市場(chǎng)將呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象：以三甲醫(yī)院為代表的高端市場(chǎng)和由城市社區(qū)、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的低端市場(chǎng)。

（三）縣鄉(xiāng)醫(yī)藥市場(chǎng)雄起。按照新醫(yī)改對(duì)于未來(lái)整個(gè)醫(yī)療體系的布局，今后將重點(diǎn)建設(shè)兩大體系，一是大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。新醫(yī)改方案特別強(qiáng)調(diào)了縣級(jí)醫(yī)院的重要作用，縣級(jí)醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負(fù)責(zé)以住院為主的基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，今后縣級(jí)醫(yī)院將改變目前弱勢(shì)的狀態(tài)，成為醫(yī)療體系中重要的環(huán)節(jié)，縣級(jí)醫(yī)院也將成為新的用藥終端，潛力巨大。

（四）中國(guó)非處方藥市場(chǎng)重整。近年來(lái)，零售藥店銷售藥品的利潤(rùn)越來(lái)越薄，之所以能夠生存下來(lái)，很大程度上受益于醫(yī)院藥房與零售藥店間較大的藥品銷售差價(jià)，“大病進(jìn)醫(yī)院”后有一定的處方量外流，“小病進(jìn)藥店”的提法直接給店員推薦藥品提供了發(fā)揮的空間。也就是說(shuō)，較低的運(yùn)作成本使藥店低價(jià)銷售藥品仍有不菲的利潤(rùn)。隨著“院店同價(jià)”、社區(qū)藥品零差價(jià)等措施的出臺(tái)，零售藥店的這一盈利模式定會(huì)受到強(qiáng)烈沖擊，經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)必然會(huì)受到影響。

二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的影響

（一）大醫(yī)院市場(chǎng)受到?jīng)_擊。中央在基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)方面投入大量的資源，比如政府將加強(qiáng)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、完全負(fù)責(zé)國(guó)家規(guī)定、核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，尤其是加快培養(yǎng)全科醫(yī)生，推動(dòng)主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)等。如果政策真能落實(shí)，六位一體的衛(wèi)生保健模式搭建成功，健康守門人的功能發(fā)揮到位，加上醫(yī)保體系的完善，公共衛(wèi)生服務(wù)逐漸均等化，大醫(yī)院病源勢(shì)必會(huì)受到?jīng)_擊。

（二）醫(yī)保將成為主導(dǎo)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2007年底，我國(guó)新農(nóng)合已惠及7.3億人口，覆蓋率為86%；2008年將實(shí)現(xiàn)全覆蓋，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)翻番。2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。

（三）公立醫(yī)院影響大。2009～2011年的新醫(yī)改方案涉及到改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制、推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革、加快形成多元辦醫(yī)格局等方面。衛(wèi)生政策里明確將公立醫(yī)院收入由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對(duì)于藥品加成收入的空缺將會(huì)由財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩方面分?jǐn)偂?/p>

三、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療器械市場(chǎng)的影響

（一）投資增加?；鶎有l(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)將被列為新增1，000億元中央投資的重要領(lǐng)域，安排專項(xiàng)投資48億元。農(nóng)村大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)還缺乏最基本的醫(yī)療器械裝備，需要建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)70%以上，這一塊市場(chǎng)有“填平補(bǔ)齊”的需求。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截至2008年3月底，全國(guó)已經(jīng)開展“新農(nóng)合”的縣（市、區(qū)）達(dá)2，679個(gè)，參加合作醫(yī)療人口達(dá)8億，參合率為91.05%。社區(qū)、農(nóng)村對(duì)低端器械和耗材的需求偏好使得低端市場(chǎng)具有非常大的增長(zhǎng)空間。

（二）“中低端”引發(fā)市場(chǎng)格局之爭(zhēng)。建立多層次、覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系顯然是本次醫(yī)改的重頭戲，針對(duì)農(nóng)村居民的新農(nóng)村合作醫(yī)療體系事實(shí)上已經(jīng)開始向全國(guó)覆蓋。農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)需要的是體積小、價(jià)格低、移動(dòng)靈活、操作簡(jiǎn)便、功能穩(wěn)定的診斷治療設(shè)備。因此，中低端醫(yī)療器械市場(chǎng)將存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)。中低端市場(chǎng)雖然涉及的企業(yè)眾多，但具有技術(shù)和服務(wù)優(yōu)勢(shì)的公司將率先受益。新醫(yī)改促使醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)生翻天覆地的變化，為了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)健康有序地發(fā)展，加強(qiáng)政府管制勢(shì)在必行。

1、加快醫(yī)療行業(yè)的立法工作和各種技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定工作。法律法規(guī)是微觀管制體制存在的基礎(chǔ)，技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是進(jìn)行監(jiān)管的醫(yī)療管制整體框架，重點(diǎn)的基礎(chǔ)上有計(jì)劃、有步驟、有組織地推進(jìn)，在制定有關(guān)技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程時(shí)，要充分發(fā)揮行業(yè)中介組織的作用和各種專業(yè)團(tuán)體的作用。政府要盡快建立和完善衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)體系，加快醫(yī)療行業(yè)管理法制化進(jìn)程，為規(guī)范醫(yī)療行為、遏止醫(yī)療事故、減少醫(yī)療糾紛奠定法律基礎(chǔ)，并營(yíng)造開放和公平競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，理順國(guó)家、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員和患者之間的利益關(guān)系。

2、加快政府衛(wèi)生監(jiān)督管理體制改革。為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源共享，發(fā)揮合力，提高效率，促進(jìn)公平可及，解決傳統(tǒng)體制下政府管理職能的“越位”和“缺位”問(wèn)題，推進(jìn)產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)責(zé)明確、政事分開、防治一體、管理科學(xué)、市場(chǎng)有序的現(xiàn)代醫(yī)院制度的建立，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)，就要切實(shí)推進(jìn)依法行政和轉(zhuǎn)變政府職能，明確定位中央、地方各級(jí)政府和各有關(guān)部門的衛(wèi)生管理職責(zé)。政府的衛(wèi)生管理職能要由“辦醫(yī)院”向“管服務(wù)”為主轉(zhuǎn)變，治理結(jié)構(gòu)要從人治走向法治，擴(kuò)大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，使之真正成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實(shí)體，增強(qiáng)其在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的靈活性。衛(wèi)生監(jiān)管手段要由原來(lái)的單純行政手段管理醫(yī)院，變成通過(guò)綜合運(yùn)用規(guī)劃手段、經(jīng)濟(jì)手段、行政手段和法律手段引導(dǎo)和管理市場(chǎng)，履行規(guī)劃、準(zhǔn)入、監(jiān)管、經(jīng)濟(jì)政策調(diào)控和信息發(fā)布、促進(jìn)多樣化和競(jìng)爭(zhēng)等職能。要增強(qiáng)政府部門的服務(wù)意識(shí)，大力推進(jìn)衛(wèi)生行政審批制度改革；加強(qiáng)醫(yī)政日常監(jiān)督執(zhí)法力度，廣泛開展醫(yī)政執(zhí)法活動(dòng)；適時(shí)建立醫(yī)療技術(shù)檢測(cè)、評(píng)估和控制體系，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)藥、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督評(píng)估，構(gòu)建面向醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的信息平臺(tái)，及時(shí)公布量化的評(píng)價(jià)結(jié)果，加大向社會(huì)公示醫(yī)療信息的力度，形成社會(huì)的衛(wèi)生監(jiān)督主體機(jī)制；建立醫(yī)政投訴、調(diào)節(jié)、處理與仲裁等制度，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理和質(zhì)量控制的科學(xué)化、規(guī)范化和制度化，要加強(qiáng)對(duì)國(guó)有醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，監(jiān)督其是否真正非營(yíng)利，是否承擔(dān)了其應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

3、在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，要充分發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會(huì)與醫(yī)院管理協(xié)會(huì)等行業(yè)組織的作用。加強(qiáng)行業(yè)自律與調(diào)節(jié)功能，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的問(wèn)題，市場(chǎng)能夠解決的，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制解決；社會(huì)中介組織或行業(yè)自律能夠解決的，通過(guò)社會(huì)中介組織或行業(yè)自律解決；即使是市場(chǎng)機(jī)制、中介組織和行業(yè)自律解決不了，需要政府加以管理的，也要考慮用除行政審批之外的其他監(jiān)管措施來(lái)解決；只有這些手段和措施都解決不了時(shí)，才能考慮通過(guò)行政審批解決。以市場(chǎng)激勵(lì)方法建立符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的市場(chǎng)導(dǎo)向型監(jiān)管體制。政府應(yīng)注意在不同發(fā)展階段認(rèn)識(shí)與調(diào)整自我定位，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，通過(guò)放松管制推動(dòng)市場(chǎng)發(fā)展，推動(dòng)各類醫(yī)療服務(wù)中介機(jī)構(gòu)和自律組織的成長(zhǎng)，逐步用行政命令控制的管制體制轉(zhuǎn)向市場(chǎng)化的成本收益分析管制體制。

（作者單位：重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院）

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[J].中共中央黨校學(xué)報(bào)，2004.8.1.

[2]高楓，尤劍鵬.新形勢(shì)下醫(yī)院管理的思考[J].中國(guó)醫(yī)院，2003.7.

[3]張恒龍.從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改制看政府微觀經(jīng)濟(jì)管理職能[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003.22.5.

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