梁 民,劉 臻,張 博,陳延會,王衛(wèi)民,張 瀾

(咸陽市第一人民醫(yī)院普外科,陜西 咸陽 712000)

胃癌是外科較常見的惡性腫瘤之一,占消化系統(tǒng)腫瘤的第一位。近年來,在胃癌的治療中發(fā)現(xiàn)胃近端癌的發(fā)生率有上升趨勢。2004年 3月至 2009年 8月我院共收治 26例近端胃癌患者,均采用手術治療。本文就其臨床特征、手術入路及預后予以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 18例,女 8例,年齡 42-73歲,平均 61歲。

1.2 主要癥狀與體征 進食哽噎感有 6例,上腹隱痛、飽脹、體重減輕 16例,嘔血、黑便、貧血 4例。

1.3 輔助檢查 本組全部胃鏡檢查取活檢證實為胃的惡性腫瘤,病理活檢診斷,高分化腺癌 11例,低分化腺癌 9例,潰瘍型腺癌 4例,印戒細胞癌 1例,胃黏膜壞死 1例。26例做 X線鋇劑雙重造影診斷為賁門癌 14例,胃底體癌 12例,CT發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結腫大 4例,胰尾轉移 2例。

1.4 臨床診斷 賁門癌 14例,胃底癌 7例,胃體癌 4例,胃平滑肌瘤 1例。

1.5 術后病理情況 術后病理提示癌灶浸潤漿膜層 13例,浸潤至漿膜外脂肪組織 9例;淋巴轉移:胃周淋巴結轉移 18例,脾門胰尾轉移 5例;胃平滑肌肉瘤 1例,1例上切緣見癌細胞殘留。

1.6 手術方法 本組 26例,均在氣管插管全麻下取仰臥位手術治療。經(jīng)上腹正中切口,上至劍突上 2-3 cm,下至臍下 2 cm,少數(shù)顯露困難的病例可切除劍突,肋弓窄者經(jīng)附加左上腹橫切口或切除部分肋軟骨,大部分病例使用雙肋弓懸吊拉鉤,切斷肝左三角韌帶,將肝左葉牽向右側可獲好的術野顯露。術中嚴格執(zhí)行無瘤技術操作,將大網(wǎng)膜從橫結腸附著處剝離,找準橫結腸系膜前頁腹膜間隙,采用銳性分離,直達胃胰皺襞,切斷結扎胃短血管、胃隔韌帶、肝胃韌帶、胃左動靜脈、胃右血管及胃網(wǎng)膜右血管,若病灶有胃周臟器受侵及膈肌受侵的,連同胃周臟器及受侵的膈肌一并切除,清掃下縱隔內腫大淋巴結。按 D2清掃周圍淋巴結,距腫瘤上緣 5 cm切斷食道,如無食道侵犯者,切除食道下端 3 cm足夠;在幽門下 1-3 cm切斷十二指腸,距屈氏韌帶 40-50 cm處將空腸上提與食道做端側吻合及空腸間Braun's吻合,距食管空腸吻合口約 10 cm環(huán)扎輸入段空腸以“代胃”,近端胃次全切除時,應保留胃網(wǎng)膜右血管以保證殘胃血供。病人常規(guī)術前放置營養(yǎng)管,關腹前用 43℃蒸餾水 2 000 ml沖洗腹腔,殘余液體用吸引器吸凈,術中不用干紗布擦吸,以防對腹膜損傷而引起癌細胞種植。本組全胃切除 12例,其中5例合并脾及胰尾切除,近端胃切除 14例。

2 結 果

本組無手術死亡病例,術后并發(fā)肺炎 3例,膈下積液感染 2例,經(jīng)二次手術引流治愈。返流性食管炎 10例,術后隨訪 26例,生存期最短為術后 3個月,最長 5年失訪。

3 討 論

3.1 手術入路選擇 胃底體癌、賁門癌手術切除的路徑選擇目前尚無統(tǒng)一的標準,由于其解剖位置的特殊性,加上腫瘤生長浸潤對其手術入路有時難以把握,經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合切口便于近端胃癌操作,但創(chuàng)傷大,時間長,還可發(fā)生胸腔積液、肺部感染、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥,且術后護理困難,對年老體弱、心肺功能不全的患者,經(jīng)腹切除為最佳選擇。近年來,由于手術技術和器械的發(fā)展,經(jīng)腹游離食道下段后拉入腹腔可達 5-10 cm,如術中使用雙側肋弓懸吊拉鉤,可直視下解剖分離下段食管,方便清掃下段食管旁淋巴結,尤其使用吻合器,從而克服了食道切除長度有限、手工吻合困難及吻合口瘺發(fā)生率高等不足,使大多數(shù)病例順利經(jīng)腹切除成為可能。如術前 X線報告胃上部癌侵犯腹段食管 ＜3 cm者,經(jīng)腹手術是胃上部癌標準術式,行近側部分胃切除術可達根治目的[1]。

3.2 胃底、賁門部腫瘤生物學特點及切除范圍

在胃癌規(guī)范化手術治療中,新化療方案的使用,溫熱灌注、介入、免疫治療等方面做了大量工作,但生存率仍不高。外科手術治療主要根據(jù)腫瘤發(fā)生部位及侵及范圍決定手術方式,對胃中上部惡性腫瘤經(jīng)腹切除,主要顧忌在于術野顯露不清,食管切緣癌殘留,膈上食管旁及下膈淋巴結清除的徹底性等方面。胃周區(qū)域淋巴結分為 16組及膈下食管旁組和橫膈膜組,極少發(fā)生跳躍轉移,對早期胃癌食管受浸潤范圍不超過 3 cm,對進展期胃癌彌漫性食管切緣應超過 4 cm,以上情況均可經(jīng)腹達根治目的,全身情況可耐受手術者,經(jīng)腹姑息切除,顯然是最佳選擇。

3.3 顯露術野措施 為方便顯露,利于手術操作,可切除劍突、切斷左肝三角韌帶,必要時可附加左上腹橫切口,或切除部分肋軟骨,如顯露仍不滿意,可使用腹腔懸吊拉鉤牽開肋弓,經(jīng)腹行膈肌切開或經(jīng)食管裂孔鈍性向上分離,必要時切斷膈肌角,不僅可游離食道下端 5-10 cm,尚可清除膈上食管旁淋巴結及下縱隔轉移淋巴結,值得推薦。

3.4 消化道重建及并發(fā)癥防止體會 吻合器使用及圍手術期營養(yǎng)支持,使吻合口瘺及吻合口狹窄發(fā)生率明顯降低,在消化道重建中,我們常采用食道空腸吻合加 Braun's吻合術,使食道空腸吻合口距離空腸輸入和輸出袢吻合口 40-50 cm,在空腸輸入端距食道吻合口 10 cm環(huán)扎空腸,注意勿損傷空腸系膜血供,結扎腸管的松緊度應適中,以阻斷食物通過為準,結扎部位外行漿肌層縫合,使此段小腸有“代胃 ”功能 。

3.5 預后分析 近年來報道,近端胃癌預后較遠端胃癌差,筆者分析可能與下列因素有關:近端胃癌缺少特異性癥狀,不易早期發(fā)現(xiàn);近端胃癌易侵犯周圍臟器,手術切除范圍大、并發(fā)癥多、輸血機率高、免疫功能抑制,易促進腫瘤生長、轉移及復發(fā);近端胃癌可通過淋巴管經(jīng)食管途徑至縱隔,經(jīng)胰腺上緣途徑至腹腔,經(jīng)腹主動脈旁至腹膜后,淋巴轉移率較中下部癌高;由于近端胃癌的解剖位置關系,手術入路選擇的正確與否及操作上的困難,常導致淋巴結清掃不徹底及切緣癌殘留;近端胃癌病理特征多顯示惡性程度高,分化程度低,且呈浸潤性生長;近端胃癌往往行全胃切除,和保留一些胃組織的胃次全切除有著質的差別[2],后者,病人恢復快,營養(yǎng)和體力能很快恢復至病前狀態(tài),殘留的胃也會慢慢擴張變大。為此,提高早期診斷率,進一步了解腫瘤的生物學特性,選擇合適的手術入路,先進的手術器械應用,良好的術野顯露,嚴格的無瘤技術操作,適當?shù)氖中g范圍,恰當?shù)牧馨徒Y清掃,必要的圍手術期營養(yǎng)支持,及后續(xù)的綜合治療,才能有望提高患者的生存率及生存質量。

[1] 陳峻青.近半世紀胃癌外科治療變革與現(xiàn)狀[J].中國實用外科雜志,2007,27(7)∶501-503.

[2] 杜建軍,王為忠,李紀鵬,等.近端極量胃次全切除術[J].中國實用外科雜志,2007,29(6)∶727-729.