鄧高振,余惠珍(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科,福建 三明 365001)

家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis,FAP)是遺傳性結(jié)腸息肉病中最常見(jiàn)的一種,屬常染色體顯性遺傳性疾病。因其息肉為腺瘤性而得名,大部分是管狀腺瘤,少數(shù)為絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤,具有癌變率高的特點(diǎn)。我院于 2006年2月至 2009年 1月發(fā)現(xiàn) 3例,均行電子腸鏡檢查及家族成員病史調(diào)查,現(xiàn)報(bào)告道下:

1 臨床資料

病例一:患者,男,42歲,反復(fù)腹瀉、排黏液膿血便 5個(gè)月。體檢:外觀消瘦,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見(jiàn)明顯異常,腹軟,左下腹部壓痛、無(wú)反跳痛,可觸及大小 4.0 cm×5.0 cm的腫塊,質(zhì)地較硬,壓痛陽(yáng)性,不移動(dòng)。電子結(jié)腸鏡檢查:直腸多發(fā)大小 0.6 cm×0.6 cm-2.5 cm×3.0 cm的息肉,大部分息肉為亞蒂或長(zhǎng)蒂,表面分葉狀,黏膜充血,直腸乙狀結(jié)腸交界處見(jiàn)巨大寬基息肉,表面充血糜爛,息肉堵塞腸腔,內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)。病理直腸:管狀腺瘤伴輕度上皮內(nèi)腫瘤,乙狀結(jié)腸為腺癌Ⅰ級(jí)?；颊呒凹覍僖蟊Ａ舾亻T(mén),以提高生活質(zhì)量,術(shù)前將距肛門(mén)10 cm以內(nèi)的息肉行電切除,再行結(jié)腸次全切除 +部分膀胱切除 +術(shù)中結(jié)腸鏡檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同一般結(jié)腸切除術(shù),取仰臥位,取左腹直肌切口進(jìn)腹探查,肝脾未捫及腫塊,無(wú)明顯腹水,大腸壁稍厚,乙狀結(jié)腸上段有一拳頭大的腫塊與左髂部和膀胱粘連緊密,質(zhì)硬,色稍蒼白?；颊呔植苛馨徒Y(jié)無(wú)腫大,打開(kāi)乙狀結(jié)腸側(cè)腹膜,游離腫塊粘連,由于膀胱受侵無(wú)法剝離,切除受侵的部分膀胱壁后修補(bǔ)膀胱。經(jīng)結(jié)腸切口插入內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)整個(gè)結(jié)腸散布米粒至葡萄的大息肉,形態(tài)各異,或?qū)捇騺喌傩?直至回盲部,回盲部彌漫性小息肉,將術(shù)中所見(jiàn)告知病人家屬后并征得其同意,行結(jié)腸次全切除(保留大部分直腸和回盲部),游離升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸,分別鉗夾、切除、結(jié)扎腸系膜血管,上至回盲部約 10 cm,下至直腸腹膜返折上方3 cm,予以切除大部分結(jié)腸,行升結(jié)腸 -直腸端口吻合術(shù)(直腸遠(yuǎn)端息肉術(shù)前已行高頻電切除),術(shù)后恢復(fù)良好,大便 5-10次 /d。隨訪:術(shù)后 6個(gè)月結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)回盲部、直腸及吻合口彌漫性米粒至黃豆大的息肉,予以微波治療,術(shù)后 18個(gè)月復(fù)查腸鏡示:吻合口巨大結(jié)節(jié)樣隆起伴潰瘍形成,盲腸及直腸多發(fā)息肉。病理示:吻合口黏膜慢性炎伴管狀腺瘤,局部小塊伴高度上皮內(nèi)腫瘤;直腸管狀腺瘤,局部腺體紊亂,腺上皮脫落,考慮高度上皮內(nèi)腫瘤,病人拒絕繼續(xù)治療,術(shù)后 23個(gè)月死亡。家族史中外婆、舅舅、母親均死于結(jié)腸癌,另有妹妹 1人(45歲)未檢查,表兄妹 3人未檢查。

病例二:患者,男,48歲,反復(fù)腹痛、腹瀉、排黏液膿血便 4個(gè)月。體檢:輕度貧血外觀,體型消瘦,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見(jiàn)明顯異常,腹軟,無(wú)壓痛,未觸及包塊。結(jié)腸鏡見(jiàn)全大腸彌漫性大小不等、形態(tài)各異的息肉,多處呈葡萄狀,大者 1.4 cm×1.6 cm,小者 0.5 cm×0.5 cm,部分息肉表面充血水腫、糜爛,質(zhì)脆易出血,以亞蒂或長(zhǎng)蒂息肉居多;多處取材,病理報(bào)告為管狀腺瘤伴輕度上皮內(nèi)腫瘤。手術(shù)方法:常規(guī)結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備,取腹正中切口,術(shù)中探查肝胃脾盆腔、腸系膜、網(wǎng)膜等處未觸及腫塊或結(jié)節(jié),回盲部至直腸腸腔內(nèi)散布直徑約 0.5-1.5 cm帶蒂息肉,應(yīng)患者及家屬要求行全結(jié)腸次全切除、升結(jié)腸直腸吻合術(shù)。術(shù)后病理大部分結(jié)腸見(jiàn)管狀腺瘤伴低度上皮內(nèi)腫瘤,淋巴結(jié)未見(jiàn)侵犯,結(jié)腸上界見(jiàn)黏膜慢性炎癥,局部小灶性低度上皮內(nèi)腫瘤,下界見(jiàn)管狀腺瘤伴低度上皮內(nèi)腫瘤。術(shù)后分別進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪,見(jiàn)盲腸及直腸彌漫性直徑 0.6-1.5 cm不等的息肉,予以高頻電切除。另外患者胃鏡檢查見(jiàn)胃底及胃體上段彌漫性米粒至黃豆大光滑寬基息肉,病理為黏膜特發(fā)性中度炎,慢性淺表型,HP(-),已行微波治療,目前服用塞來(lái)昔布,嚴(yán)密觀察。家族史調(diào)查:患者外婆、母親、大胰媽、二胰媽均死于結(jié)腸癌,大胰媽育有 2男 1女,其中 1個(gè)表兄為家族性腺瘤性息肉病伴癌變,已病逝,另 1個(gè)表兄及 1個(gè)表妹有結(jié)腸息肉病史,因經(jīng)濟(jì)困難拒絕手術(shù),目前對(duì)癥治療及隨訪。其余兄妹、表兄妹及其子女未行腸鏡檢查。

病例三:患者,男,43歲,反復(fù)排溏稀便半年。體檢:消瘦體型,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺未見(jiàn)明顯異常,腹軟,無(wú)壓痛,未及包塊。電子結(jié)腸鏡檢查示:進(jìn)鏡達(dá)回腸末端約 30 cm,退鏡觀察直腸至回盲瓣見(jiàn)彌漫性直徑 0.3-1.0 cm的息肉,絕大部分息肉廣基,表面充血糜爛,多處取材病理報(bào)告為管狀腺瘤?；颊咝腥Y(jié)腸切除并回腸造瘺術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,大便 3-8次/d,為稀糊狀或稀水樣黃色便。家族史調(diào)查:患者父親死于結(jié)腸癌,患者弟弟及妹妹均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為家族性腺瘤性息肉病,并行手術(shù)治療(具體方法不詳),術(shù)后 5年定期行殘留息肉電切除術(shù),其兄及姐姐腸鏡檢查正常?；颊呤迨逅烙谑车腊?其堂兄有胃多發(fā)息肉病在本院行微波治療,目前隨訪中,由于害怕拒絕腸鏡檢查,其余表兄妹或堂兄妹及其姑姑未行腸鏡檢查。

2 討 論

家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病,其遺傳符合 Mendelian定律:外顯率達(dá) 90%以上[1],由發(fā)病者遺傳給下一代,不發(fā)病者不遺傳,子女發(fā)病率約50%,男女患病機(jī)會(huì)均等;偶見(jiàn)于無(wú)家族史者,為自發(fā)性基因突變而形成新病例,而且下一代仍可遺傳發(fā)病。新近的分子生物學(xué)研究表明,本病的責(zé)任基因位于第 5號(hào)染色體長(zhǎng)臂的 21-22帶上。

家族性腺瘤性息肉病患者可有腹部不適、腹痛、慢性腹瀉、黏液膿血便、貧血、體重下降、乏力等消化道癥狀。亦可有腸外表現(xiàn)如:上消化道息肉、骨瘤、上皮樣囊腫、纖維瘤常見(jiàn),另外先天性視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞肥大被認(rèn)為是本病的標(biāo)志之一,60%-80%的患者有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[2]。例二患者本人及例三患者堂兄均有胃多發(fā)息肉,部分就診患者眼底檢查未發(fā)現(xiàn)異常。FAP患者在出生時(shí)并無(wú)病變,隨年齡增長(zhǎng),病變漸出現(xiàn)發(fā)展,一般認(rèn)為 15歲左右開(kāi)始發(fā)病,腺瘤數(shù)逐漸增多,20歲左右大腸內(nèi)腺瘤形成,40歲以后若仍無(wú)腺瘤發(fā)現(xiàn),就不大可能再發(fā)病[3]。本病內(nèi)鏡特點(diǎn)是:結(jié)腸及直腸彌漫性密集分布的息肉,其數(shù)目為數(shù)百顆,甚至成千上萬(wàn)顆,難以計(jì)數(shù),據(jù)患者結(jié)腸切除術(shù)之后手術(shù)標(biāo)本統(tǒng)計(jì),一般在 100-5 000顆之間,平均為 1 000顆,息肉大小、形態(tài)不定,大多數(shù)直徑小于 1 cm,但亦可大至數(shù)厘米,呈圓形、卵圓形或分葉狀,廣基或有蒂,部分表面充血、糜爛,分布以直腸及乙狀結(jié)腸最為密集,向上逐漸減少[4]。本篇報(bào)道 3例均符合上述內(nèi)鏡特點(diǎn)。FAP是一公認(rèn)的癌前病變,由于腺瘤數(shù)目多而癌變發(fā)生率亦高,故癌變的年齡較一般人群的大腸癌發(fā)病年齡明顯提早,大部分在 40歲以前發(fā)生癌變,癌變好發(fā)于直腸,其次為乙狀結(jié)腸。惡性的息肉可以是多個(gè)息肉同時(shí)或先后發(fā)生癌變[5],具有多灶性、同時(shí)性或異時(shí)性的特點(diǎn)。本篇 3個(gè)家系均通過(guò)調(diào)查取得,部分患者在外院診斷,家系中 FAP患者發(fā)病率為 27.42%(17/62),癌變率為 16.13%(10/62),男女比例為 9∶8,接近 50%的相同發(fā)病率,癌變者中位年齡為 45.6歲,可能與患者大多為農(nóng)民和農(nóng)民工,家庭經(jīng)濟(jì)較困難,就診時(shí)間晚有關(guān)。且家系中部分二代和大部分三代親屬因害怕、經(jīng)濟(jì)困難等原因未行腸鏡檢查。該病的主要死亡原因是結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移,本組 3個(gè)家系中10例均死于癌癥本身或結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移。由于本病早期往往無(wú)癥狀,診斷較困難,因此通過(guò)患者進(jìn)行家系調(diào)查,對(duì)年輕家族成員進(jìn)行定期腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期病例,達(dá)到早期診斷的目的,以便早期手術(shù),降低癌變發(fā)生率。給予定期隨訪和(或)預(yù)防性治療,連續(xù)規(guī)律服用非甾體類(lèi)抗炎藥,可顯著降低結(jié)直腸腺瘤和腺癌的發(fā)病率[5]。

家族性腺瘤性息肉病確診后需及早作全結(jié)腸直腸切除術(shù),防止癌變,常用手術(shù)方法有全結(jié)直腸切除、永久性回腸造瘺術(shù),全結(jié)腸切除、直腸部分切除回直腸吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)或全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。綜合上述四種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn),可以盡可能減少息肉復(fù)發(fā)或癌變的機(jī)會(huì),同時(shí)盡可能的保留肛門(mén)和小部分直腸,保留正常大便功能,提高生活質(zhì)量。

[1] Bulow S.Diagnosis of familial adenomatous polyposis[J].World J Surg,1991,15(1)∶41.

[2] 何裕隆,黃美近,蔡世榮,等.家族性腺瘤性息肉病六家系臨床分析[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(1)∶102-104.

[3] 徐富星,胡運(yùn)彪,吳云林.下消化道內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2003∶339.

[4] 蕭樹(shù)東.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2001∶747-748.

[5] 劉 萱,于中麟,張澍田.家族性腺瘤性息肉病的認(rèn)識(shí)進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(6)∶431-432.