程若鶯,周郁秋,孟麗娜,孫德娟

護(hù)理程序是護(hù)士運用評判性思維,挖掘自身創(chuàng)造力的一種解決問題的科學(xué)的工作方法。它是護(hù)士在醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行專業(yè)護(hù)理活動的核心思想與基本方法[1]。護(hù)理程序的發(fā)展得益于北美護(hù)理診斷協(xié)會的成立及其會后出版的《護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》。自此,關(guān)于護(hù)理程序的教授與實踐作為護(hù)理活動的指導(dǎo)工具開始在學(xué)校教育及衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展起來,以期形成一套完整的、科學(xué)的、社會性的護(hù)理工作方法[2]。然而,在醫(yī)院復(fù)雜的環(huán)境下,規(guī)范地運用護(hù)理程序存在諸多局限與困難,從而對理論教學(xué)與實踐工作的結(jié)合提出了挑戰(zhàn)。本研究采用質(zhì)性研究的方法,了解護(hù)理程序在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀,深入探討其實踐價值與意義,為改善護(hù)理程序的理論知識教學(xué)提供理論基礎(chǔ)及依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣的方法,于2009年9月—2010年3月在大慶市兩所三級甲等醫(yī)院選取能清晰表達(dá)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士4名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):從事臨床護(hù)理工作,接受過系統(tǒng)、完整的護(hù)理專業(yè)教育;取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書并能獨立工作;自愿參加本研究。樣本量以資料信息達(dá)到飽和,不再出現(xiàn)新信息為止。共采集神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、普外科等9個科室共14名訪談對象的資料,以N1～N14隨機編號。14名護(hù)士皆為女性,年齡24歲～45歲(31.2歲±9.7歲);學(xué)歷:大專5名,本科9名;從業(yè)時間3年～25年,其中6名具有臨床帶教經(jīng)驗。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用扎根理論(grounded theory,GT)[3]研究方法,對研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,選擇在安靜、無干擾的環(huán)境下進(jìn)行。盡量使用開放性問題,保證資料的完整性和全面性。與此同時,研究者進(jìn)行參與式觀察及書寫觀察日記。研究者參與科室的各班工作流程,每日合計8 h左右,以切身體驗獲得工作方法、程序以及效果等的第一手資料。

1.2.2 研究中的倫理問題 訪談在受試者完全自愿的前提下進(jìn)行,告知在保護(hù)隱私的前提下需要對談話進(jìn)行現(xiàn)場錄音和記錄,承諾用編碼代替姓名。為消除受試者顧慮,訪談現(xiàn)場僅研究者與受試者雙方。錄音及筆錄資料保密,僅研究者接觸其內(nèi)容。訪談前與研究對象溝通,并以客觀身份詳細(xì)說明研究目的、方法及保密原則,充分尊重受訪者的權(quán)利。

1.2.3 資料分析 GT強調(diào)資料的收集與分析須同時進(jìn)行[4]。訪談結(jié)束后,研究者仔細(xì)聽取、閱讀并整理機錄及筆錄資料,反復(fù)比較受訪者的信息,尋找不同受試對象所表達(dá)的異同點,將片段資料進(jìn)行分類、編碼等,組合成有功能的整體框架。此過程循環(huán)進(jìn)行,直到資料飽和且歸納出核心變量為止。

2 結(jié)果

經(jīng)資料分析,關(guān)于護(hù)理程序在臨床工作中的運用現(xiàn)狀,提煉出以下4個主題:

2.1 理論知識所涉環(huán)境過于理想化 幾乎所有的受試者都提到了理論與實踐脫節(jié)的問題。在實際工作中,護(hù)理活動與理論知識差異巨大,尤其對于剛離開學(xué)校的年輕護(hù)士感受更是如此。與實際工作相比較,理論往往要求關(guān)注個體,從而可對每例病人嚴(yán)格按步驟實施護(hù)理程序。然而,這與醫(yī)院的實際情況相差很大,理論知識所涉及的醫(yī)院環(huán)境過于理想化,在現(xiàn)實中很難有效運用。N7:“我去年才畢業(yè),知識和思維都還是學(xué)校那一套,需要很長時間才能適應(yīng)這里的環(huán)境。而且我們面對的不是一兩例病人,而是整個病區(qū)的幾十例病人,不可能像書上說的那么細(xì)致,面面俱到。”N11:“我們知道要按護(hù)理程序工作,但并沒有去刻意注意它,而且病區(qū)里那么多病人,就這么幾個護(hù)士,不可能人人都嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序?！?/p>

2.2 未形成規(guī)范的護(hù)理評估、評價體系 調(diào)查中發(fā)現(xiàn),年輕護(hù)士主要通過交班時的信息收集來評估及評價病人的需求與病情,且過分依賴于醫(yī)生的診療措施,并未系統(tǒng)地按規(guī)范進(jìn)行評估及評價,從而找出首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題。N3:“復(fù)述重癥病人及新入院病人的床號、姓名、醫(yī)療診斷、醫(yī)生的處置,檢查液體輸入是否通暢,這就是我們交班的全部內(nèi)容?！盢14:“接班時我會仔細(xì)觀察病人的生命體征,檢查液體輸注情況,如果發(fā)現(xiàn)異樣,則詢問上一班護(hù)士具體情況,采取簡單的措施。這就是我的評估、評價過程?！备吣曩Y護(hù)士具有豐富的工作經(jīng)驗,因此能夠運用評判性思維于具體工作之中,但其評估及評價過程仍拘泥于醫(yī)囑與病人的生理需求。N9:“每天一到科室,我就要去了解病人的醫(yī)療診斷、目前的癥狀等,根據(jù)這些來判斷哪些病人處于緊急情況,是需要優(yōu)先處置的”。

2.3 實施過程模式化 現(xiàn)行的護(hù)理措施主要是病人需求、醫(yī)囑及既定工作模式的內(nèi)化體現(xiàn)。N6:“每個科都有自己既定的工作模式,以前怎么干,現(xiàn)在就沿襲下來,不管合不合理,已經(jīng)成為慣性了,要想都規(guī)范起來很難?！盢1:“每天的工作都是一樣:查房、交班、翻看護(hù)理記錄、核對并執(zhí)行醫(yī)囑……總之就是按既定程序進(jìn)行護(hù)理服務(wù)?！苯?jīng)驗豐富的護(hù)士能夠積極發(fā)揮其主觀能動性,但這種主動性僅體現(xiàn)在針對病人需求所做出的專業(yè)判斷與決策上。N10:“我們不只執(zhí)行醫(yī)囑,還需隨時觀察病人的變化及了解并滿足病人的需求,因此我們還有決策的過程。”

2.4 護(hù)理文書不規(guī)范 護(hù)理記錄及醫(yī)療處方是具有專業(yè)價值的資料,也是醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自己的法律依據(jù)。然而,有些護(hù)士輕視并且低估它們在護(hù)理程序中的價值及意義,表示沒有時間認(rèn)真書寫護(hù)理記錄。由此導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容不完整,表達(dá)模糊不清,沒有規(guī)范地按照護(hù)理程序記錄整個護(hù)理過程。N12:“工作量太大,時間又很有限,我們不可能去記錄每項護(hù)理措施,因此經(jīng)常可以看到護(hù)理記錄本上`同上'或`同前 1天'的字樣,我們是真的沒有時間按步驟書寫詳細(xì)的護(hù)理記錄?！绷硗?當(dāng)醫(yī)囑發(fā)生變化時,護(hù)士又面臨著需要花大量的時間更新護(hù)理記錄。N2:“我們必須隨時保持護(hù)理記錄與醫(yī)囑的一致性,時刻注意醫(yī)生的處方有沒有什么變化?！?/p>

3 討論

本研究采用GT研究方法,通過對14名臨床護(hù)士的深入訪談發(fā)現(xiàn),在日常工作中,他們并沒有意識到護(hù)理程序的運用。由于理論學(xué)習(xí)與實際工作有較大距離,在臨床工作中并沒有規(guī)范地運用護(hù)理程序形成對所有病人實施的切實可行的系統(tǒng)性行為。這種教學(xué)活動與實踐內(nèi)容的巨大分歧,會引起學(xué)生及護(hù)理人員產(chǎn)生對這種工作方法的不確定感,甚至持懷疑態(tài)度[5]。此矛盾對我們?nèi)绾芜x擇一種最適合的方法進(jìn)行護(hù)理程序的教授、教學(xué)內(nèi)容的整合以及教師的意識形態(tài)與價值體系等都提出了挑戰(zhàn)。因此,需要醫(yī)療機構(gòu)與學(xué)校的緊密聯(lián)系,以便進(jìn)行更為專業(yè)的護(hù)理教育。只有正視護(hù)理實踐活動與護(hù)理程序教學(xué)之間的鴻溝,才能找到行之有效的策略應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)體系之中。由此可見,護(hù)生循證護(hù)理理念的培養(yǎng)應(yīng)注重科學(xué)實用性、技術(shù)性及實踐性這幾個核心元素。如今,臨床護(hù)理工作面臨的一個重要問題是人力資源與工作量配比嚴(yán)重失衡。為了提高工作效率、實施更密集的護(hù)理操作,護(hù)士只關(guān)注病人當(dāng)前的需求與病情,縮減了護(hù)理程序步驟,而這也成為護(hù)士、護(hù)理教育工作者及護(hù)生為尋求可行的實踐方法所爭論的焦點。這種情勢導(dǎo)致了護(hù)士的護(hù)理活動與護(hù)理程序的教學(xué)兩者之間相互妥協(xié),即將評估或評價的重點放在病人的癥狀、體征及需求上,主要解決軀體問題與危機情況。要想化解此矛盾就需在理論知識、內(nèi)在價值及工作意義之間取得平衡點。

護(hù)士作為一個社會角色,在醫(yī)院環(huán)境中與同事、病人及其家屬相互作用影響。在護(hù)理任務(wù)的制定與實施中,醫(yī)囑是影響護(hù)理活動的重要因素,它是護(hù)士在醫(yī)院活動中的一個核心內(nèi)容導(dǎo)向。然而,除了根據(jù)醫(yī)囑及病人的需求實施護(hù)理措施外,護(hù)士更應(yīng)充分調(diào)動自身的主觀能動性,運用所學(xué)專業(yè)知識和評判性思維,展示決策能力,適時適度變通既定護(hù)理模式,加強護(hù)士在醫(yī)院活動中的影響力,使運用規(guī)范的護(hù)理程序在醫(yī)療衛(wèi)生活動中成為自主行為。

護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理目標(biāo),合理設(shè)計護(hù)理計劃,及時評價病人情況,辨別出現(xiàn)有的及潛在的護(hù)理問題,使護(hù)理程序的每一個步驟有效地交叉循環(huán)進(jìn)行。然而,護(hù)理程序也顯現(xiàn)出自身的局限性與機械性,缺乏與病人的交互作用,機械地遵循既定護(hù)理模式及流程,由于種種原因,護(hù)理程度流于形式,護(hù)理程序并沒有反映出病人個體的主觀評價[6],而這也成為其最大的爭論點。因此,我們應(yīng)通過各種力量尋求有益于護(hù)理程序發(fā)展的有效方法。

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