張慶玲,劉玉馥,謝剛敏,褚玲玲,羅 霞

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的不斷深入和人民健康需求的增加 ,對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求[1]。以疾病為中心的護(hù)理觀念正在向以病人為中心轉(zhuǎn)變,人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求逐漸提高,護(hù)理工作的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展,護(hù)理工作內(nèi)容也隨之增加,護(hù)理人員在承擔(dān)大量護(hù)理工作同時(shí)還承擔(dān)了許多非護(hù)理工作。合理配備護(hù)理人員是完成醫(yī)院護(hù)理工作、保證醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的必備條件。如何合理配置護(hù)理人力資源已越來越受到相關(guān)職能部門和廣大護(hù)理人員的重視。國內(nèi)外業(yè)界人士對(duì)護(hù)理人力資源的合理配置已有較多研究,現(xiàn)綜述如下。

1 護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)

我國于1978年頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》,500張床位以上的醫(yī)院床護(hù)比為1∶(0.58～0.61);300張～500張床位的醫(yī)院床護(hù)比為 1∶(0.50～0.52);<300張床位者為1∶(0.40～0.46);臨床床護(hù)比 1∶0.4。而目前國外醫(yī)院的床護(hù)比,美國為1∶1.6,法國為1∶1.2,日本為1∶(0.9～1.2)[2]?！毒C合醫(yī)院組織編制原則試行草案》以編制床位為基準(zhǔn)來確定護(hù)理人員的需求數(shù)量,即床位與護(hù)士人數(shù)之比為1∶0.4,當(dāng)時(shí)制定這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)護(hù)理模式是以疾病為中心,對(duì)健康教育相對(duì)忽視。上述標(biāo)準(zhǔn)僅僅以床位為基準(zhǔn),沒有考慮床位的實(shí)際使用情況,也沒有考慮不同?？萍膊?、不同護(hù)理等級(jí)病人所需的工作量的不同。另外,隨著護(hù)理工作的內(nèi)涵不斷擴(kuò)展和護(hù)理工作內(nèi)容逐漸增加,雙休日制度的實(shí)行,婚假、產(chǎn)假等假期的增多,用這種方法來配置護(hù)理人員顯然已經(jīng)不適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步以及人民群眾衛(wèi)生需求的變化[3]。劉華平等[4]經(jīng)過調(diào)查研究,建議有關(guān)部門制訂醫(yī)院護(hù)士最低人力配置標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院在配置人力時(shí)應(yīng)考慮工作量,按工作量合理配置人員;主張調(diào)整床護(hù)比,建議普通病房平均床護(hù)比為1∶0.49。張建鳳等[5]提出,整體護(hù)理模式病房中一類病房(神經(jīng)內(nèi)科、腦外科等)的編制應(yīng)為1∶0.68,二類病房(一般的內(nèi)科、外科)護(hù)理人員的編制應(yīng)為1∶0.53;三類病房(五官科等)的編制應(yīng)為1∶0.43。2008年5月12日施行的《護(hù)士條例》第四章明確規(guī)定:醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。如有違反,根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)和在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士數(shù)量核減其診療科目,或者暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,還應(yīng)當(dāng)對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

2 護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀

護(hù)理人力資源合理配置的標(biāo)準(zhǔn)包括人員數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配置。護(hù)理部在護(hù)士配置上既要保證每個(gè)科室護(hù)士數(shù)量的合理性,又要保證專業(yè)結(jié)構(gòu)配置的合理性;既要緩解人才急需的矛盾又要避免人才積壓、浪費(fèi)的發(fā)生;既要保證學(xué)歷層次上配置的合理性,根據(jù)各科室特點(diǎn)盡量達(dá)到學(xué)歷高低的組合和高、中、初級(jí)職稱的組合及年齡上的老、中、青結(jié)合,又要保證護(hù)士素質(zhì)能力上配置的合理性。

2.1 護(hù)士數(shù)量嚴(yán)重不足 據(jù)1995年衛(wèi)生部醫(yī)政司與人事司聯(lián)合對(duì)全國240余所醫(yī)院進(jìn)行的護(hù)士人力調(diào)查發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員配置達(dá)到衛(wèi)生部 1978年《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)》要求的僅有2所醫(yī)院;普遍存在著護(hù)士缺編、崗位設(shè)置混亂、職責(zé)界定不清問題,致使原本不足的護(hù)士還承擔(dān)著大量非護(hù)理工作,嚴(yán)重影響了對(duì)病人的直接護(hù)理時(shí)間。2001年衛(wèi)生部對(duì)全國12家醫(yī)院抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,只有2所醫(yī)院護(hù)理人力基本飽和,10所醫(yī)院護(hù)理人員嚴(yán)重缺編,平均缺編率為31.3%[6]。施雁等[7]對(duì)上海市69所區(qū)縣中心二級(jí)甲等以上醫(yī)院的病區(qū)進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示,2002年4月被調(diào)查的341個(gè)病區(qū)中,床護(hù)比符合編制原則要求的僅占12.9%,87.1%的病區(qū)床護(hù)比小于1∶0.4,甚至有 18個(gè)病區(qū)床護(hù)比小于1∶0.2。還有一個(gè)嚴(yán)重的問題是一些醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于核定床位數(shù),隨意的加床導(dǎo)致護(hù)理人員不足。相當(dāng)多的醫(yī)院護(hù)理人員在編不在崗的現(xiàn)象嚴(yán)重,如濟(jì)南市6所醫(yī)院床位與護(hù)士總?cè)藬?shù)的比例均為1∶0.7,高于部頒標(biāo)準(zhǔn),但病區(qū)床位與護(hù)理人員之比卻低于部頒標(biāo)準(zhǔn)1∶0.4[8]。臨床護(hù)理人員處于一種超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài),影響了一線護(hù)理人員的工作積極性和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性,導(dǎo)致了護(hù)士缺編的惡性循環(huán)。劉華平等[4]研究顯示,各醫(yī)院普通病房實(shí)際床護(hù)平均比為1∶0.36,最低的僅1∶0.26。劉玉馥等[9]對(duì)重慶9所3級(jí)醫(yī)院的調(diào)查表明,9所醫(yī)院護(hù)士配置平均1∶0.560,病房系列平均床護(hù)比為 1∶0.396,最低的僅1∶0.330,監(jiān)護(hù)室床護(hù)比平均為1∶1.500,均未達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。世界許多國家普通病房床護(hù)比基本保持在1∶1以上,重癥監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比大約是1∶(5～6),而在我國重癥監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比僅為1∶1.45。尤其是三級(jí)綜合醫(yī)院肩負(fù)著教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)等多種任務(wù),其面對(duì)的病人病種復(fù)雜,醫(yī)院病床使用率高,其護(hù)理人力資源不足問題更為突出[10]。

2.2 護(hù)士學(xué)歷層次日趨提高 1997年全國119萬名護(hù)士中,中?；蛞韵聦W(xué)歷的護(hù)士約占95%以上,具有本科學(xué)歷的不足1%[11]。以北京市為例,1998年全市大專以上學(xué)歷的護(hù)理人員占6%左右,中專畢業(yè)生占92%,還有2%左右的在職護(hù)士沒有接受過正規(guī)的護(hù)理教育。隨著高等護(hù)理教育的發(fā)展,護(hù)理碩士學(xué)歷教育逐漸發(fā)展,博士教育也已經(jīng)起步,?？萍耙陨蠈W(xué)歷的護(hù)士人數(shù)呈上升趨勢。2004年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心的資料表明:大專及以上學(xué)歷者占29.8%,中專占 64.5%,高中6.1%,初中及以下3.1%,本科僅占1.5%。而研究生為空缺,這說明我國培養(yǎng)的高層次護(hù)理人才并沒有進(jìn)入臨床一線工作,大多數(shù)畢業(yè)生從事的是教學(xué)和科研工作。劉華平等[4]在2002年9月—2004年9月在全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)中對(duì)自愿參與研究的126所二級(jí)以上綜合性醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,57.65%的護(hù)士具有中專或職高學(xué)歷,有2.07%的護(hù)士無學(xué)歷。另外,近幾年各醫(yī)院對(duì)護(hù)士學(xué)歷教育日益重視,許多醫(yī)院除了要求在職護(hù)士提高學(xué)歷層次外,還提高了醫(yī)院新招聘護(hù)士的學(xué)歷要求,大專學(xué)歷以下的護(hù)士無緣進(jìn)入這些醫(yī)院。這些措施迅速有效地提高了護(hù)士的學(xué)歷層次。楊青敏等[12]調(diào)查表明,大專及以上學(xué)歷人數(shù)占73.27%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2005年底上海市的大專及以上護(hù)士23.5%的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。劉玉馥等[9]調(diào)查表明,中專學(xué)歷護(hù)士占33.1%,大專學(xué)歷護(hù)士占55.5%,本科學(xué)歷護(hù)士占9.2%,其他占2.2%。已超出衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005—2010年)》中“三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50%”的要求。

2.3 護(hù)士職稱結(jié)構(gòu)不合理 主要表現(xiàn)為初級(jí)職稱護(hù)士數(shù)量太大,高級(jí)職稱人員短缺。劉雪琴等[6]調(diào)查顯示,2001年護(hù)理人員職稱結(jié)構(gòu)方面,主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師(士)之比為0.03∶0.71∶25.59∶100.00;而主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師之比為 3.53∶19.31∶63.25∶100.00?？梢娕c醫(yī)師相比,護(hù)理人員中高級(jí)職稱的比重較小。陶紅兵等[10]調(diào)查表明,護(hù)理人員的職稱比例中,初級(jí)職稱占65.7%,其次為中級(jí)職稱,高級(jí)職稱比例很小,僅1.7%,與臨床醫(yī)生相比,護(hù)士的專業(yè)化發(fā)展水平相對(duì)滯后,護(hù)理專業(yè)的學(xué)科帶頭人不足。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心2004年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)的信息表明:護(hù)理人員中護(hù)師占43.5%;其次是護(hù)士,占28.0%;第三為主管護(hù)師,占24.7%,副高級(jí)及以上職稱者僅占0.9%。初級(jí)及以下職稱所占比例大(71.5%),中高級(jí)職稱者偏小。劉玉馥等[9]對(duì)重慶9所三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示,在3 268名護(hù)士中,共有高級(jí)職稱護(hù)理人員121名,占3.7%,主管護(hù)師745名,占22.8%;護(hù)師 925名,占28.3%,護(hù)士1 477名,占 45.2%。按最佳人力資源智能結(jié)構(gòu),高、中、初職稱比例為1∶3∶6[13]。有經(jīng)驗(yàn)和高學(xué)歷、高職稱的護(hù)理人員未能按職、分層上崗,加上職稱比例限制,高素質(zhì)護(hù)理人員的價(jià)值得不到充分體現(xiàn),是造成護(hù)理隊(duì)伍高職稱人員短缺的重要原因。

3 對(duì)合理配置護(hù)理人員的研究

合理配置護(hù)理人力資源的標(biāo)準(zhǔn)包括人員數(shù)量、質(zhì)量和結(jié)構(gòu)的合理配置。目前,對(duì)護(hù)理人力資源合理配置的研究主要集中在護(hù)理人員的數(shù)量配置上。由于護(hù)理專業(yè)不同,相同床位編制的病人所需護(hù)理量亦不同,因此,按床位編配護(hù)理人員的方法無法滿足實(shí)際的需要。國內(nèi)外文獻(xiàn)中,有的提出以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)[14]進(jìn)行護(hù)理人力資源的配置,也有的提出采用病人分類系統(tǒng)[15]來測算護(hù)理人力,還有的提出通過測算每一項(xiàng)護(hù)理工作所需時(shí)數(shù)推算需要配備的護(hù)士數(shù)量,特別是對(duì)護(hù)理工時(shí)的測定研究較多,但由于對(duì)直接護(hù)理活動(dòng)和間接護(hù)理活動(dòng)沒有統(tǒng)一的界定標(biāo)準(zhǔn),研究時(shí)主要是測量護(hù)士給病人做了什么,而不是基于病人應(yīng)該得到什么護(hù)理,因此也有文獻(xiàn)提出應(yīng)根據(jù)病人的生活能力狀況測定不同自理能力的病人護(hù)理需求被完全滿足時(shí)所需的護(hù)理時(shí)間,找出病人生活能力狀況與護(hù)理時(shí)間的內(nèi)在聯(lián)系并據(jù)此配備護(hù)理人力[16,17]。然而,由于各醫(yī)院的性質(zhì)、規(guī)模、級(jí)別、后勤保障系統(tǒng)、實(shí)際開展工作的情況和休假制度的不同,已有的研究成果不一定對(duì)每個(gè)醫(yī)院具有實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)意義。況且,即使在同一所醫(yī)院,因?yàn)樗鶎倏剖也煌?病人病情輕重不同,床位周轉(zhuǎn)快慢不同,相同的床位編制需要的護(hù)理人員數(shù)也可能不同。另外,有較多文獻(xiàn)提到了護(hù)士的學(xué)歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀,但對(duì)于什么是合理的學(xué)歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)研究較少,所幸的是杜萍等[18]已開始了上海市護(hù)理人員學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)需求研究。

4 小結(jié)

按護(hù)理工作量配置護(hù)理人員而非按床位配置護(hù)理人員已是廣大護(hù)理管理者的共識(shí)。結(jié)合已有的研究經(jīng)驗(yàn)和各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況,以科室為基礎(chǔ)開展護(hù)理人力資源配置研究,制訂一套簡便易行的適合各科的護(hù)理工作量評(píng)估方法,為護(hù)理管理者合理利用和分配人力資源提供理論依據(jù),是下一步護(hù)理人力資源配置研究的主要任務(wù)之一。當(dāng)然,除了護(hù)士數(shù)量的合理配置外,護(hù)理人員的年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)和職稱結(jié)構(gòu)在什么狀態(tài)下才能既達(dá)到最高的功效又不至于浪費(fèi)也是未來的研究方向。

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