麻若鵬,金春林,宋耀軍,田文華

我國(guó)在經(jīng)歷了 SARS危機(jī)的考驗(yàn)后,公共衛(wèi)生體系的建設(shè)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力有了大幅提高,其中一項(xiàng)顯著改變就是國(guó)家對(duì)于公共衛(wèi)生的投入加大,各級(jí)疾病預(yù)防控制體系取得了前所未有的發(fā)展。在科學(xué)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的各項(xiàng)措施中,充足高效的經(jīng)費(fèi)保障是其他一切活動(dòng)的前提和基礎(chǔ)。本文分析了我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障過(guò)程中存在的問(wèn)題,并提出相關(guān)政策建議。

1 我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障存在的問(wèn)題

我國(guó)幅員遼闊,公共衛(wèi)生事件頻發(fā),應(yīng)對(duì)資金投入巨大。以 2003年防治非典型肺炎(SARS)為例,各級(jí)財(cái)政共花費(fèi)了150億元,其中中央財(cái)政支出 42億元,地方財(cái)政支出 108億元[1],同期由全國(guó)民政系統(tǒng)接收的捐贈(zèng)款累計(jì)達(dá) 30.1億元[2]。SARS危機(jī)后,國(guó)家投入大量資金,公共衛(wèi)生體系建設(shè)日趨成熟。2003～2005年,中央財(cái)政安排了 92億元公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金,用于支持突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治體系、疾病信息網(wǎng)絡(luò)體系、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系、疾病預(yù)防控制體系和重大疾病預(yù)防控制工作;2006年,又安排 51億元專項(xiàng)資金支持公共衛(wèi)生體系建設(shè)[3]。面對(duì)各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件,我們習(xí)慣于舉全國(guó)之力應(yīng)對(duì),在大規(guī)模的投入下,也暴露出了應(yīng)急經(jīng)費(fèi)運(yùn)行體制上存在著籌資渠道單一、無(wú)明確保障標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督評(píng)價(jià)不力、體制不暢、無(wú)系統(tǒng)和科學(xué)的研究論證等問(wèn)題。

1.1 國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)期整體投入不足 我國(guó)實(shí)行的是分級(jí)財(cái)政體制,地方的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)列入地方預(yù)算,由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差距,不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力。清華大學(xué)危機(jī)管理研究中心SARS危機(jī)應(yīng)急課題組提出,由于經(jīng)費(fèi)不足,缺乏應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專業(yè)隊(duì)伍和先進(jìn)設(shè)備,專業(yè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)落后,導(dǎo)致對(duì)SARS疫情的早期診斷和處理不及時(shí)[4]。

1.2 流量式管理、年度結(jié)余為零的總預(yù)備費(fèi)模式不適合目前的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理需要 我國(guó)現(xiàn)行財(cái)政預(yù)算按照歷年編制,1月 1日預(yù)算執(zhí)行開(kāi)始,到 12月 31日預(yù)算執(zhí)行結(jié)束,但預(yù)算資金實(shí)際執(zhí)行卻以每年的人大會(huì)議為周期(當(dāng)年 3月至次年 3月),加之財(cái)政審批的時(shí)間較長(zhǎng)(一般30 d內(nèi)財(cái)政部批復(fù)中央有關(guān)各部門(mén)預(yù)算,15 d后中央各部門(mén)批復(fù)所屬單位預(yù)算),導(dǎo)致 2003年 SARS開(kāi)始流行時(shí)各地正處于一年中資金最短缺的時(shí)候,由此產(chǎn)生醫(yī)院、防疫機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)初期經(jīng)費(fèi)使用上捉襟見(jiàn)肘[5],影響了 SARS防治效率。應(yīng)急財(cái)政資金總體上準(zhǔn)備不足還會(huì)導(dǎo)致一有突發(fā)事件,就要全面調(diào)整預(yù)算,不利于財(cái)政運(yùn)行的穩(wěn)定,并且由此帶來(lái)很高的操作成本。

1.3 應(yīng)急經(jīng)費(fèi)規(guī)范化管理程度不高 如何使用和分配應(yīng)急經(jīng)費(fèi)尚缺乏科學(xué)的統(tǒng)計(jì)支持、用款計(jì)劃、完善的監(jiān)督機(jī)制和效益評(píng)價(jià)機(jī)制,導(dǎo)致救災(zāi)資金變成普惠資金,急需與浪費(fèi)并存,各地政府轉(zhuǎn)移支付攀比的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生(SARS防治后期,部分地區(qū)出現(xiàn)了過(guò)度使用消毒劑等矯枉過(guò)正的現(xiàn)象)。

1.4 籌資渠道單一,缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制 在歷次應(yīng)急處理中,過(guò)度依賴中央財(cái)政資金,在政府與社會(huì)之間缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制。目前我國(guó)民間捐助渠道有限,僅限于民政部門(mén)、紅十字會(huì)、中華慈善總會(huì)等,在社會(huì)捐助基金的管理、使用等方面的法規(guī)還有待進(jìn)一步完善。

1.5 缺乏一個(gè)高效的執(zhí)行機(jī)構(gòu)合理使用和分配應(yīng)急經(jīng)費(fèi)

公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對(duì)必須是包括公共衛(wèi)生、突發(fā)事件管理、執(zhí)法、醫(yī)療服務(wù)和第一現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)人員(消防、救護(hù))等在內(nèi)的多領(lǐng)域聯(lián)合協(xié)作。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下的國(guó)家疾病預(yù)防和控制中心(CDC)負(fù)有指導(dǎo)建立國(guó)家公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng),參與和指導(dǎo)地方處理重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件,建立國(guó)家重大疾病暴發(fā)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的職責(zé)。但目前卻沒(méi)有任何法律規(guī)定其有全國(guó)范圍內(nèi)的人、財(cái)、物調(diào)撥權(quán),因而只能借助于處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件成立的臨時(shí)指揮機(jī)構(gòu),這往往造成對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)緩慢。

1.6 缺乏對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急保障經(jīng)費(fèi)的專門(mén)研究文獻(xiàn)?資料表明?,我國(guó)關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急保障經(jīng)費(fèi)的研究起步于 SARS防治事件后。以往的有關(guān)研究,多集中在突發(fā)公共衛(wèi)生事件防范、預(yù)備、應(yīng)對(duì)、恢復(fù)等動(dòng)態(tài)過(guò)程,而對(duì)應(yīng)急的法律體系、危機(jī)管理機(jī)制、公眾支持體系、應(yīng)急資金保障等靜態(tài)系統(tǒng)的研究相對(duì)比較薄弱[6]。從公共衛(wèi)生財(cái)政投入方面看,各種研究和制度預(yù)案大都停留在宏觀政策層面,呼吁政府提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任、增加投入,而在如何改進(jìn)現(xiàn)有撥款方式以優(yōu)化資源配置、促進(jìn)服務(wù)效率等方面卻很少涉及,也并沒(méi)有明確各級(jí)財(cái)政的具體職責(zé),沒(méi)有制定操作性較強(qiáng)的具體措施。

2 相關(guān)建議及對(duì)策

從以上分析不難看出,及時(shí)高效的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,從組織機(jī)構(gòu)建立到藥品器械保障、人員救治、現(xiàn)場(chǎng)處置,以及專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)和補(bǔ)助,都依賴于應(yīng)急經(jīng)費(fèi)的合理使用,因此,建立反應(yīng)迅速、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、保障有力的應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制意義重大。

2.1 加大對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件事前預(yù)防性的財(cái)政投入 政府在構(gòu)建應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的投入機(jī)制時(shí),應(yīng)重點(diǎn)突出日常性的投入,保持長(zhǎng)期、穩(wěn)定的投入比例。盡快完善事前基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),減輕事后投入的財(cái)政壓力,降低危機(jī)管理投入的總成本。

2.2 加強(qiáng)預(yù)算法制化制度,變預(yù)備費(fèi)的流量式管理為基金積累式管理 實(shí)行三年期滾動(dòng)式基金預(yù)算,足額提取預(yù)備費(fèi),將財(cái)政預(yù)備費(fèi)提高到預(yù)算法規(guī)定的預(yù)算總額的 3 %,上一年結(jié)余的預(yù)備費(fèi)劃入本年度突發(fā)事件預(yù)備基金。

2.3 豐富應(yīng)急經(jīng)費(fèi)投入手段,建立多元化籌資渠道 堅(jiān)持政府主導(dǎo),動(dòng)員社會(huì)參與,發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用,管好用好捐贈(zèng)資金。通過(guò)運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制,財(cái)政對(duì)保費(fèi)、巨災(zāi)保險(xiǎn)基金提供補(bǔ)貼,可以充分發(fā)揮財(cái)政投入的放大效應(yīng),從而滿足快速恢復(fù)生產(chǎn)生活的資金需求,并可提高全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)[7]。同時(shí),作為應(yīng)急經(jīng)費(fèi)的有益補(bǔ)充,可采取發(fā)行國(guó)債、銀行透支等措施。爭(zhēng)取國(guó)際捐助方面,要積極探索和WHO、世界銀行等國(guó)際組織開(kāi)展合作,吸收多邊貸款、贈(zèng)款,加強(qiáng)國(guó)內(nèi)應(yīng)急體系和應(yīng)急支援保障力量的建設(shè)[8]。

2.4 明確應(yīng)急資金的投向與使用標(biāo)準(zhǔn) 從立項(xiàng)到驗(yàn)收,對(duì)應(yīng)急資金的使用進(jìn)行多部門(mén)(財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、社會(huì)監(jiān)督)全過(guò)程的審計(jì)監(jiān)督。依照 SARS防治資金的具體使用情況,可以規(guī)定公共衛(wèi)生體制、機(jī)構(gòu)的建設(shè),相關(guān)科研攻關(guān)、公共服務(wù)人員的工資和補(bǔ)助,社會(huì)弱勢(shì)群體的防治費(fèi)用由國(guó)家完全承擔(dān);由政府行為造成的費(fèi)用,如醫(yī)學(xué)隔離所需的資金,個(gè)人或團(tuán)體的損失由政府通過(guò)撥款、稅收等方式進(jìn)行補(bǔ)貼;醫(yī)療機(jī)構(gòu)、防治所需藥品、醫(yī)療器械及相關(guān)物資的生產(chǎn)企業(yè)由政府給予政策扶持,靠經(jīng)濟(jì)實(shí)體自身運(yùn)作解決;各類保險(xiǎn)承擔(dān)的治療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān);社會(huì)捐助、慈善捐款的專項(xiàng)資金做到?？顚Ｓ?。

2.5 明確各應(yīng)對(duì)主體職責(zé),按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別研究經(jīng)費(fèi)分級(jí)使用標(biāo)準(zhǔn) 政府、社會(huì)組織和個(gè)人在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中各負(fù)其責(zé),突出強(qiáng)調(diào)政府承擔(dān)組織者、領(lǐng)導(dǎo)者和投資主體的責(zé)任[9]。合理劃分中央、地方各級(jí)政府間的支出責(zé)任,以法規(guī)的形式明確各級(jí)財(cái)政在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的責(zé)任范圍,形成具有較強(qiáng)針對(duì)性、實(shí)用性和可操作性的各級(jí)財(cái)政應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障預(yù)案,作為準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)的行動(dòng)指南。

2007年 8月 30日,全國(guó)人大通過(guò)了《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》,使突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)上升到法律高度,其中第三十一條、三十四條、三十五條都涉及到了應(yīng)急經(jīng)費(fèi)問(wèn)題。SARS危機(jī)后,很多地區(qū)也相應(yīng)出臺(tái)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和財(cái)政保障預(yù)案。如《上海市突發(fā)公共衛(wèi)生事件專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》規(guī)定:常態(tài)管理所需經(jīng)費(fèi)由市衛(wèi)生局報(bào)請(qǐng)市財(cái)政列入年度預(yù)算;應(yīng)急處置所需的經(jīng)費(fèi)由市財(cái)政按照有關(guān)預(yù)案和規(guī)定予以安排?！侗本┓乐蝹魅拘苑堑湫头窝讘?yīng)急預(yù)案》規(guī)定:各級(jí)財(cái)政部門(mén)按照財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則,為防治工作提供合理而充足的資金保障。總之,突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障的作用越來(lái)越被人們所重視,就是要通過(guò)一系列的制度建設(shè),形成保障速度快、保障方式多、社會(huì)捐贈(zèng)規(guī)模大、保障標(biāo)準(zhǔn)高、資金監(jiān)管有力的應(yīng)急經(jīng)費(fèi)保障模式。

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(本文編輯:甘輝亮)