朱曉萍,崔德君

兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速(CPVT)是1983年由Coumel和Leenhardt等首先描述的一種室性心律失常,是指無器質(zhì)性心臟病病人在受到身心壓力時(shí)所產(chǎn)生的雙向性或多形性室性心動(dòng)過速,表現(xiàn)為暈厥或猝死,多見于青少年,靜息心電圖正常[1]。其在不同病人表現(xiàn)有所不同,在應(yīng)激狀態(tài)和情緒激動(dòng)時(shí)可誘發(fā)室性心律失常,嚴(yán)重者可進(jìn)一步演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。我科于2009年8月1日收治了1例兒茶酚胺敏感性多形性室速的年輕女病人,該病人病史長達(dá)15年未確診,于本次入院1周內(nèi)明確診斷并實(shí)施了埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)安置術(shù),病人病情穩(wěn)定于2周后出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,22歲,主訴“反復(fù)暈厥15年,加重半月”而入院。病人自7歲時(shí)反復(fù)暈厥,表現(xiàn)為兩眼上翻、意識(shí)喪失、尿失禁,多于緊張或憋尿時(shí)發(fā)作,每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。發(fā)作前可有明顯胸悶、心悸、氣急等癥狀,但無抽搐及口吐白沫。曾多次在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,但就診時(shí)癥狀均已消失;行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查,僅提示“頻發(fā)單形性室性期前收縮,24 h最多為8 346次”,故一直未能明確診斷。本次入院當(dāng)天再發(fā)暈厥,發(fā)病表現(xiàn)同前,乃送入我院急診。行心電圖檢查時(shí)再發(fā)先兆暈厥1次,持續(xù)約50 s,心電圖提示為雙向性室性心動(dòng)過速,心室率180/min。故以“心律失常、室性心動(dòng)過速”收住入院。入院查體:體溫37.2 ℃,脈搏48/min,呼吸24/min,血壓105/65mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),顏面無水腫,口唇無發(fā)紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕口羅音。叩診心界無擴(kuò)大。心率 48/min,律不齊,可聞及期前收縮10/min～15/min,未聞及明顯雜音。雙下肢無水腫。外周無血管雜音。神經(jīng)系查體無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀4.0 mmol/L;血鈉137 mmol/L;血鎂1.02 mmol/L;乙肝表面抗體(HbsAb)(+)。血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶正常;柯薩奇病毒抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒初篩試驗(yàn)(TRUST)、抗核抗體等自身抗體均為陰性結(jié)果。心內(nèi)電生理檢查:心室程序刺激未能誘發(fā)心動(dòng)過速,但靜脈輸注異丙腎上腺素后自發(fā)多形性室性心動(dòng)過速。明確診斷為:心律失常,兒茶酚胺敏感性多形性室速。給予植入ICD,設(shè)置起搏頻率為50/min,加用美托洛爾20 mg每日2次口服,半年隨訪未再發(fā)暈厥,也無ICD放電事件。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 該病人為年輕女性,多年遭受病痛折磨,對(duì)治療已失去信心,表現(xiàn)為消極被動(dòng)就醫(yī)狀態(tài),入院后拒絕任何檢查及相關(guān)治療。主管護(hù)士針對(duì)其對(duì)父母依賴性強(qiáng)的特點(diǎn),主動(dòng)和其父母進(jìn)行溝通,說明行心內(nèi)生理檢查的重要性,消除家長的顧慮,進(jìn)而共同成為病人的支持者,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合各項(xiàng)檢查及治療。同時(shí)積極營造安全舒適治療修養(yǎng)環(huán)境,將病人安置于單人病房,由其父母陪伴照料,緩解病人緊張、焦慮情緒。ICD安置術(shù)前主管護(hù)士詳細(xì)介紹手術(shù)的大致過程、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等,并介紹主治醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和成功病例,使病人平靜地接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 傷口護(hù)理 術(shù)后傷口縫合后上覆重約500 g的砂袋加壓,并使用胸帶固定包扎6 h,告知病人術(shù)側(cè)肢體制動(dòng),平臥48 h,期間嚴(yán)密觀察有無紅腫、滲出、裂開等征象,以便及時(shí)予以處理。根據(jù)常規(guī)予以傷口換藥每天1次,換藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,保持傷口的清潔、干燥,密切觀察傷口敷料有無滲血,如滲出量多應(yīng)隨時(shí)予以更換無菌敷料,并仔細(xì)觀察縫合處有無異常情況。告誡病人咳嗽時(shí)應(yīng)用手按壓傷口,以減輕疼痛,保護(hù)傷口,必要時(shí)使用鎮(zhèn)咳藥。該病人術(shù)后第7天拆線,傷口愈合好。2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ICD安裝后常見并發(fā)癥有感染、血腫、電極脫位等,故需根據(jù)醫(yī)囑在術(shù)后常規(guī)予以抗生素3 d～5 d,同時(shí)進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)48 h～72 h,觀察有無未奪獲情況、感知功能、室性期前收縮及其他心律,每日做12導(dǎo)心電圖。ICD植入早期最重要的并發(fā)癥是電極脫位,研究表明影響電極導(dǎo)線脫位的主要因素是置入技術(shù)、病人的心臟結(jié)構(gòu)以及電極導(dǎo)線的種類等,與早期下床活動(dòng)無明顯關(guān)系。因此,在術(shù)后48 h后即抬高床頭,以緩解病人腰背痛等不適,72 h后鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。

2.2.3 出院指導(dǎo) 囑病人注意個(gè)人清潔衛(wèi)生,保持傷口瘢痕處清潔干燥,著寬松柔軟衣物,避免皮膚破潰感染。向病人發(fā)放埋藏起搏器卡片,宣教有關(guān)ICD治療和疾病治療的基本知識(shí)。告知病人ICD可以終止心律失常發(fā)生但不能預(yù)防心律失常發(fā)作,因此應(yīng)遵醫(yī)囑服用有效抗心律失常藥物,按量服藥以維護(hù)心功能。定期門診隨訪,做好程控資料分析,以了解ICD性能及工作情況。若有電擊感或其他癥狀發(fā)作,應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行檢測。

3 討論

兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速是一種比較少見的遺傳性疾病,因其可誘發(fā)惡性室性心律失常而越來越引起臨床的高度重視。ICD植入是治療惡性心律失常、心臟猝死最有效方法[2],起搏器隨訪和程控是確保起搏治療最優(yōu)化不可忽視的重要任務(wù),因此安置后的皮膚護(hù)理指導(dǎo)和程控隨訪的健康宣教尤顯重要。在起搏治療過程中,也應(yīng)重視心理支持,心理治療性干預(yù)在臨床護(hù)理是非常需要的,應(yīng)作為整體醫(yī)療、整體護(hù)理的重要部分,通過教會(huì)病人有效的應(yīng)對(duì)措施,降低起搏器植入病人不舒適的感受程度,減輕不良情緒,提高病人的生活質(zhì)量。

[1]趙易.多形性室性心動(dòng)過速[J].心電學(xué)雜志,2008,27(1):106-111.

[2]Kuck K H,Cappato R,Siebels J,et al.Randomized comparison of antiarrhy thmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:The cardiac arrest study hamburg(CASH)[J].Circulation,2000,102:748-754.