李 革 高志忠

遼寧丹東市寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院 丹東 118200

隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學診療技術的發(fā)展，對與髖臼骨折的分型、手術適應證、手術入路的選擇及內(nèi)固定的選擇等有了越來越多的認識。但因髖臼解剖結構特殊，且髖臼骨折類型多種多樣等因素，對骨折部位的顯露、復位方式以及固定方式選擇都帶來較大的困難，因此，積極的治療方法顯得尤為重要。我院于2002-03～2008-01共手術治療髖臼骨折159例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組髖臼骨折159例（全部為單髖），男92例，女67例，年齡18～70歲，平均35.1歲。致傷原因：交通傷143例（89.9%），高處墜落傷 11例（6.9%），重物砸傷 5例（3.2%）。其中，15例術前合并坐骨神經(jīng)損傷 （8.5%）；合并骨盆骨折15例，股骨頭骨折13例，股骨干骨折15例（其中同側股骨干骨折13例），脛腓骨骨折16例，脊柱骨折12例；合并多發(fā)肋骨骨折血氣胸者13例，腹腔臟器損傷13例。

2 治療方法

2.1 術前檢查、骨折分型及入路的選擇 術前常規(guī)拍攝骨盆正位、患髖髂斜位及閉孔斜位X線片和雙髖關節(jié)CT檢查，在累及關節(jié)面的復雜骨折行三維重建CT檢查。再根據(jù)放射學檢查結果按照Letournel-Judet和AO進行分類。Letournel-Judet將髖臼骨折分為兩個基本類型：簡單骨折和復雜骨折兩大類，AO學派根據(jù)骨折的嚴重程度將髖臼骨折分為ABC三型。

根據(jù)不同的骨折類型分別采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、前后聯(lián)合入路，病例中主要表現(xiàn)為：采用Kocher-Langenbeck入路的有：A1后壁骨折28例，A2后柱骨折15例，B1橫形骨折16例，A2后柱伴后壁骨折 14例，B1橫形伴后壁骨折15例，B2T形骨折7例，合計95例；采用髂腹股溝入路的有：A3前臂骨折7例，A3前柱骨折9例，B1橫形骨折4例，B3前柱或壁伴后半橫形骨折5例，C1雙柱骨折8例，C2雙柱骨折9例，合計42例；采用前后聯(lián)合入路的有：B1橫形伴后壁骨折2例，B2T形骨折6例，B3前柱或壁伴后半橫形骨折5例，C3雙柱骨折9例，合計22例。

2.2 術前準備 術前常規(guī)備皮消毒，留置導尿，術前24h預防性使用抗生素。對于疼痛較重的患者給予口服活血化瘀，消腫止痛類中藥，其他患者可用身痛逐癖湯加減對癥治療。

2.3 手術時機及手術適應證 本組4例患者行急診手術，完全為難復性脫位，150例在受傷后平均5d（1～14d）進行手術，5例因嚴重多發(fā)傷于全身情況穩(wěn)定后，傷后3周后手術。

根據(jù)Matta法X線測量標準選擇手術適應證：（1）髖臼骨折關節(jié)面移位＞3mm。（2）關節(jié)腔內(nèi)有游離骨片阻礙股骨頭復位。（3）后壁骨折塊達整個后壁40%以上及后柱骨折致關節(jié)不穩(wěn)。（4）前柱、前壁骨折合并髖關節(jié)中心脫位。（5）合并坐骨神經(jīng)損傷。（6）無骨質(zhì)疏松。

2.4 手術復位及固定 術中應盡可能解剖復位并予可靠的固定，尤其是負重區(qū)的關節(jié)面要盡可能解剖復位，對有軟組織附著的后壁骨折塊盡量不游離，以保護其血液供應。對于大的骨塊可用骨盆復位鉗進行復位，小的骨塊可用克氏針臨時固定，在獲得滿意解剖復位后，按照髖臼不規(guī)則的幾何形態(tài)，用可各向彎曲的試模取骨折部位的幾何形態(tài)，然后按照試模預彎重建鋼板，此時重建鋼板與恢復解剖關系的髖骨達到了良好的貼合，應用螺釘固定骨盆重建鋼板，安置鋼板后對游離骨塊可采用空心螺釘進行固定。

髖臼前壁、前柱骨折鋼板通常沿骨盆入口緣進行塑形固定，螺釘擰入的方向盡可能與四邊體平行，以免螺釘進入關節(jié)腔。對于后壁、后柱骨折，復位后用骨盆重建鋼板按照髖臼形態(tài)塑形固定，加固髖臼后柱及后壁的連續(xù)性，單發(fā)后壁骨折骨塊完整者可采用空心螺釘內(nèi)固定。

根據(jù)治療159例髖臼骨折的經(jīng)驗，認為復位中應該注意：（1）復位時屈膝伸髖及向外翻轉外旋肌群，有助于防止醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷。（2）臀上動脈和神經(jīng)緊貼坐骨大切跡頂緣骨面穿出骨盆，營養(yǎng)和支配髖外展肌群。Kocher—Langenbeck入路中，顯露髖臼大切跡或安放后柱鋼板時應該注意該解剖結構，否則誤傷臀上動脈和神經(jīng)，造成出血或外展肌群麻痹，影響手術效果。（3）確立合理的手術復位順序：如后柱伴后壁骨折，首先要復位后柱骨折，然后再復位后壁骨折。橫行骨折伴后壁骨折，首先用一枚拉力螺釘固定前柱，后柱用一鋼板固定，最后再處理后壁骨折。雙柱骨折，先復位前柱，然后復位后柱。（4）術中不應將后壁碎骨塊從關節(jié)囊處剝離，以免發(fā)生壞死。

2.5 術后處理 術后應用負壓引流24～48h，抗生素持續(xù)應用3～5d，術后2～3d開始髖關節(jié)被動運動。除部分后脫位、股骨頭骨折及負重區(qū)關節(jié)內(nèi)軟骨下壓縮骨折患者術后皮牽引2～4周外，其余患者術后根據(jù)愈合情況4～6周后扶雙拐下地，2～8周后可逐漸開始負重，16周后完全負重行走。

3 治療結果

本組隨訪6～40個月，平均31個月，所有骨折均獲愈合。根據(jù)Matta影像學評分，本組解剖復位139例，復位滿意135例，復位不滿意4例。根據(jù)改良的Merled’Aubigne和Postel評分標準：優(yōu) 18分，良 15～17分，一般 13～14分，差＜13分。本組優(yōu) 48例（30.5%），良 70例（44.1%），一般 22例（13.6%），差 19例（11.8%）。在結果優(yōu)良的118例中，骨折解剖復位和復位滿意92例（79.5%）。發(fā)生股骨頭壞死6例（10.2%），均合并有股骨頭脫位。異位骨化 5例 （8.5%），創(chuàng)傷性關節(jié)炎 12例（11.8%）。15例坐骨神經(jīng)損傷者，14例獲得完全恢復，1例在術后1年時僅存在足趾麻木癥狀。

4 討論

目前，對于有移位的髖臼骨折采用手術治療已成為共識［1］。本文通過對159例髖臼骨折的手術總結，認為要獲得良好的治療效果，以下幾點值得注意：（1）髖臼骨折宜盡早手術，延期手術不但增加骨折復位的難度且術中出血多，但髖臼骨折是高能量損傷，多合并其他嚴重損傷，且治療困難，術前評估甚為重要，故除開放性損傷和難復性脫位者，無急診手術的指征。（2）要獲得滿意的復位，除必須具備熟練的手術技巧外，骨折良好的顯露將會降低骨折復位的難度。要獲得良好的顯露，必須選擇合適的手術入路，正確選擇入路將有利于提高復位質(zhì)量，對提高手術療效至關重要。（3）髖臼骨折的復位是整個手術的關鍵。復位結果與手術技巧、骨折類型有關，也和傷后至手術時間有關，并且直接影響手術治療的效果。解剖型重建鋼板具有可塑性，可充分預彎來適應髖臼部位的特殊形態(tài)。精確解剖復位后，骨折愈合時間縮短，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生幾率大大下降，有了堅強的內(nèi)固定，盡早功能鍛煉恢復關節(jié)的負重及運動功能。本組優(yōu)良的44例中解剖復位和復位滿意的35例（79.5%）證明良好的復位是獲得滿意治療效果的關鍵。

［1］ 朱華.髖臼骨折的手術治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，22：38；62.

（收稿 2009-09-11）