曹 俊,胡國富,劉婷婷

周圍動脈瘤是指主動脈以外的動脈區(qū)域發(fā)生的局限性擴(kuò)張。腘動脈則為好發(fā)部位之一,腘動脈瘤是指腘動脈直徑>20 mm或其直徑為近側(cè)正常動脈直徑的150%。我院自2003年6月—2009年6月以來收治的15例腘動脈瘤的病人,均行動脈重建手術(shù)治療,取得較好的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例病例中,男14例,女1例,年齡19歲～75歲,平均年齡52.9歲。左側(cè)10例,右側(cè)5例。真性動脈瘤13例,假性動脈瘤2例。合并高血壓 3例,深靜脈血栓 1例,長期吸煙史4例。8例腘窩搏動性包塊,無明顯下肢缺血征象;1例足趾疼痛,間歇性跛行;2例急性缺血,足部發(fā)紺、疼痛;2例急性動脈瘤破裂;2例假性動脈瘤出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高及膝關(guān)節(jié)活動受限。

1.2 手術(shù)方法 本組15例根據(jù)癥狀選擇急診或擇期手術(shù),均使用硬膜外麻醉。手術(shù)方式:動脈瘤切除+血管移植術(shù)13例,動脈瘤切除+自體靜脈補(bǔ)片術(shù)1例,動脈瘤內(nèi)縫合修補(bǔ)術(shù)1例。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)端動脈血栓者術(shù)中使用Forgarty取栓導(dǎo)管行取栓術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人對住院環(huán)境陌生,疾病知識缺乏,思想負(fù)擔(dān)重,可出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼等護(hù)理問題。護(hù)理人員應(yīng)創(chuàng)造良好的舒適環(huán)境,注意病人的情緒變化,護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)與其溝通,主動向病人講解手術(shù)及麻醉方法,消除焦慮、恐懼心理。安慰和鼓勵病人,以最佳的心態(tài)接受治療和護(hù)理。

2.1.2 患肢的觀察和護(hù)理 觀察患肢缺血和腫脹情況、包塊的大小、皮膚溫度、皮膚顏色及搏動感,預(yù)防急性破裂的可能。一旦發(fā)生,應(yīng)立即通知醫(yī)生配合急診手術(shù);加強(qiáng)對足部護(hù)理,用溫水洗腳,但禁用熱水袋熱敷,以免加重患肢耗氧及防止?fàn)C傷。保持足部干燥清潔衛(wèi)生,穿柔軟透氣鞋襪,注意保暖。

2.1.3 禁煙 禁煙尤為重要,煙中的煙堿和尼古丁可使末梢血管收縮,血流減少,加重缺血。

2.1.4 按一般外科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 對于糖尿病病人應(yīng)控制血糖在10 mmol/L以下,高血壓病人應(yīng)將嚴(yán)格控制血壓在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)以下,以防瘤體急性破裂。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2.2.2 體位和活動 移植術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制肢體活動,同時保持正確體位。避免患肢長時間保持同一姿勢,可在腘窩墊一軟枕,禁止過度屈曲和伸直及受壓,避免擠壓扭曲人工血管。術(shù)后1周可指導(dǎo)病人進(jìn)行輕微肌肉伸縮活動,促進(jìn)肢體血液循環(huán)。自體血管移植術(shù)后3 d應(yīng)協(xié)助病人床上坐起,1周后協(xié)助病人離床活動。人工血管移植需1周后協(xié)助病人坐起,2周后協(xié)助病人離床活動[1]。以防止人工血管吻合口破裂及出血。

2.2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化及肢體活動情況[2]。術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)及低流量、低濃度氧氣吸入,觀察血氧飽和度情況,如果出現(xiàn)意識、呼吸、脈搏異常和肢體活動障礙,應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.2.4 患肢觀察 觀察患肢的皮膚溫度、皮膚顏色、遠(yuǎn)端動脈搏動情況及趾端毛細(xì)血管充盈情況,有無肢體腫脹等。

2.2.5 藥物護(hù)理 術(shù)后遵遺囑給予生理鹽水10 mL+阿加曲班(達(dá)貝)20 mg以4 mL/h靜脈泵泵入,5 d～7 d后改用低分子肝素皮下注射;生理鹽水250 mL+纖溶酶300 IU靜脈輸注,再配合抗感染及活血化瘀等治療,以預(yù)防術(shù)后血栓的形成。并觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、傷口滲血或血腫,如發(fā)生異常應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。指導(dǎo)病人注意用軟牙刷刷牙,肢體避免碰撞,抽血拔針后應(yīng)延長按壓時間。

2.2.6 引流管的護(hù)理 術(shù)后切口處放置皮下引流管,避免折疊、滑脫及逆流等情況,并定時擠壓保持管道通暢,注意引流液的性質(zhì)、顏色、量。如在短時間內(nèi)流出大量的鮮紅的血性液體,應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。

2.2.7 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.7.1 術(shù)后血栓形成或栓塞導(dǎo)致的下肢缺血 動脈重建術(shù)后容易形成血栓,這是由于局部動脈口徑較小,血流緩慢,術(shù)后臥床時間長,活動時間少或者切口嚴(yán)重感染所致。因此,要嚴(yán)密觀察肢體末梢循環(huán),指導(dǎo)病人肢體功能鍛煉。人工血管和自體動脈閉塞,常見原因是手術(shù)操作技術(shù)不良。術(shù)后密切觀察患肢的血液循環(huán)情況,若患肢出現(xiàn)的劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失,要及時報告和處理。

2.2.7.2 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。應(yīng)觀察病人患肢有無腫脹,劇烈疼痛,遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。

2.2.7.3 血吻合口破裂和假性動脈瘤 常由于吻合口的動脈壁過于薄弱,人工血管的口徑不匹配,吻合技術(shù)不良等原因造成。術(shù)后應(yīng)觀察病人有無肢體疼痛,應(yīng)指導(dǎo)病人自查,觀察患側(cè)肢體是否可觸及搏動性包塊,控制高血壓及治療原有的動脈疾病,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.7.4 人工血管感染 術(shù)前術(shù)后應(yīng)合理使用抗生素控制感染,觀察體溫變化。病室應(yīng)注意開窗通風(fēng),及時更換床單保持床單位清潔。傷口敷料應(yīng)保持清潔干燥無滲出,更換敷料時注意無菌操作,防止感染。

2.2.7.5 深靜脈血栓形成 術(shù)中的損傷或者術(shù)后的壓迫可能造成患側(cè)肢體深靜脈血栓的形成。術(shù)后應(yīng)用抗凝溶栓治療以防止肢體深靜脈血栓的形成。

2.2.8 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h可進(jìn)食高蛋白、高熱量、低膽固醇易消化飲食,多食蔬菜和水果(糖尿病病人應(yīng)注意控制血糖)。另外,術(shù)后病人長時間臥床,腸蠕動減慢,應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水,保持大便通暢,必要時使用開塞露。

2.3 出院指導(dǎo) ①飲食指導(dǎo):進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化飲食。②功能鍛煉:向病人解釋術(shù)后功能鍛煉的重要性,可預(yù)防血栓再形成。③藥物指導(dǎo):繼續(xù)使用華法林,每日1片,根據(jù)出凝血時間調(diào)整用藥量:國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)控制在2.0～3.0。INR>3應(yīng)減少華法林用量,INR<2應(yīng)增加華法林用量。出院后第1個月每周檢查凝血功能1次,第2個月每兩周檢查1次。

3 小結(jié)

本組15例腘動脈瘤的病人通過術(shù)前及時診斷,嚴(yán)格禁煙,術(shù)后配合正確體位及休息活動,加以抗凝溶栓藥物的正確使用和護(hù)理,重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,使病人患肢缺血癥狀改善明顯,取得較好的治療效果。

[1] 胡德英,田蒔.血管外科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:268.

[2] 馮友賢.血管外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1992:5-287.