許 琳,黃衛(wèi)東

隨著時代的進步,科學技術的發(fā)展,人們對健康有了新的追求,對健康的要求越來越迫切。在這種新的時代背景下,僅僅靠一些大醫(yī)院或一些綜合性的醫(yī)院將無法解決我國人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務成為解決眾多人口看病難問題的重要途徑。在我國,社區(qū)衛(wèi)生服務情況如何,與國外一些發(fā)達國家距離還有多遠,本文對此作一簡單比較分析。

1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務機構外部環(huán)境的不足 目前,我國的社區(qū)衛(wèi)生服務機構以隸屬于醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生機構為主體,社區(qū)衛(wèi)生機構沒有形成獨立的社區(qū)管理體系。各項管理制度尚不健全,社區(qū)衛(wèi)生服務基本仍處于自發(fā)、無規(guī)范、無評價狀態(tài),質量評價缺乏明確統(tǒng)一、科學可行的標準。我國社區(qū)醫(yī)療保健機構的預防保健費用大多是靠醫(yī)院經濟收入來補償?shù)?由于政府支持不足,服務價格未理順等原因,形成了基層醫(yī)院預防保健服務做得越多,自身添補經費越多,醫(yī)院越虧損的惡性循環(huán)。因此,建立一種具有生機的、合理的補償機制勢在必行。一些研究表明,居民70%以上的健康問題都可以在基層解決,而解決這一問題的方法就是在社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)院之間建立雙向轉診制度。但現(xiàn)在雙向轉診機制并沒有真正建立起來,使得現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得不到合理有效利用,還加大了大醫(yī)院的診療壓力。同時,上層醫(yī)療機構對下層醫(yī)療機構的不信任也加大了雙向轉診機制建立的難度。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構內部環(huán)境的不足 全科醫(yī)學缺乏是各社區(qū)衛(wèi)生服務站普遍存在的現(xiàn)象,也導致了服務站無法為居民提供良好的全科診療服務。除此之外,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員還存在“兩低兩老”現(xiàn)象,即學歷和技術職稱偏低,年齡和知識結構老化[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務站的宣傳不到位。長期的基層醫(yī)療工作使得多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員習慣于經驗療法,規(guī)范操作意識淡薄,易主觀行事,加大了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的安全隱患。一些常規(guī)化驗在社區(qū)衛(wèi)生服務站中因為儀器的不到位而無法進行,使得病人對衛(wèi)生服務需求無法滿足,久而久之,也會給病人一個“服務站看不了病”的觀念。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務站藥品不齊或部分藥品更換不及時給病人帶來極大的不便。公眾保健意識不成熟,大眾防病及保健意識淡漠,衛(wèi)生習慣較差,“能吃、能睡、能工作即是健康”的觀點依然存在。在社區(qū),盡管老年病、慢性病及傷殘者越來越多,但由于種種原因,也難得到有效的醫(yī)療保健。在農村,更是存在“小病不看,大病沒錢看,老年病放棄看”的普遍現(xiàn)象[2]。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構護理水平滯后 我國社區(qū)護理始于20世紀80年代,起步較晚,缺乏專門人才及專業(yè)人士的指點,因而在其發(fā)展中存在一定不足與缺點,急需完善和改革[3]。據(jù)國內多項社區(qū)護士基本情況調查分析資料顯示:目前我國從事社區(qū)護理工作的社區(qū)護士學歷以中專為主,初級職稱人員占56%～85%,中級職稱人員占12%～38%,同時還有少量的初級職稱以下的護理人員。我國目前現(xiàn)有的社區(qū)護士雖然能滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務,但要真正實現(xiàn)預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的宗旨還是遠遠不夠的[4]。合理的社區(qū)服務醫(yī)護之比為1∶(8～12),我國開設的社區(qū)服務站遠遠沒有達到這些。少的人力使社區(qū)護士忙于應付大量的護理常規(guī)工作,沒有足夠的精力從事健康教育活動。我國社區(qū)護理主要是以群體為中心,以第一級預防為主的護理活動為工作重點,比起發(fā)達國家社區(qū)護士的服務對象是面向整個社區(qū)居民、學校、工廠、企業(yè),提供直接護理、健康教育、咨詢、并指導轉診,我國的社區(qū)護理還差得很遠[5]。

2 澳大利亞、英國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)狀

2.1 澳大利亞 澳大利亞的公共衛(wèi)生已經走在世界的前列?！叭巳河^、集體努力和預防為主”是澳大利亞公共衛(wèi)生的3個核心要素[6]。澳大利亞衛(wèi)生機構體制屬混合所有制,80%的公立醫(yī)院和20%的私立醫(yī)院并存,加上全科醫(yī)生服務,構成了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基本框架[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要功能是以社會化的方式提供衛(wèi)生服務,以促進健康為核心,滿足居民的衛(wèi)生需求,使所有的居民免費享受相關的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和生育技術服務(牙科、美容服務除外)[7,8]。發(fā)揮“守門人”的作用:在澳大利亞的公共衛(wèi)生服務體系中,社區(qū)私人診所中的全科醫(yī)生(GP)擔當了“守門人”的重要角色。病人必須先到全科醫(yī)生那里全面診治,經全科醫(yī)生轉診,方能接受?？浦委熀妥≡悍?。實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及有效的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資機制:澳大利亞對社區(qū)衛(wèi)生服務實行區(qū)域化管理,政府統(tǒng)一規(guī)劃社區(qū)衛(wèi)生服務機構的布局和籌辦。無論公立與私立或社區(qū)組織舉辦的非營利機構均納入規(guī)劃并進行管理[9]?？茖W的社區(qū)衛(wèi)生服務行政管理體制和法律體系:政府主導統(tǒng)一規(guī)劃并建立了有效的籌資機制。澳大利亞實行醫(yī)療照顧計劃,社區(qū)衛(wèi)生服務費用主要由政府負責,醫(yī)療保險支付一部分社區(qū)醫(yī)療費用。政府提供社區(qū)衛(wèi)生服務人員工資和服務費用,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展[10]。澳大利亞也建立了完善的社區(qū)衛(wèi)生服務法律體系,對社區(qū)衛(wèi)生服務的各個方面進行法制化管理。實施有效的認證與評估:澳大利亞衛(wèi)生服務標準委員會運用比較完善的標準體系對衛(wèi)生服務設施進行非官方認證,其中包括社區(qū)護理機構標準、社區(qū)衛(wèi)生認證、家庭護理、日間手術中心、還有全科醫(yī)療的認證等,并確定了測量質量的程序與方法。

2.2 英國 英國是現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)源地,起源于19世紀。英國政府和議會對全民社區(qū)健康服務十分重視。英國衛(wèi)生部的主要職能大體上分為兩部分:一部分是衛(wèi)生部本身承擔的行政管理工作;另一部分就是國民衛(wèi)生董事會負責的醫(yī)療保健和保險業(yè)務[11]。

2.2.1 充分發(fā)揮了基層衛(wèi)生保健作用 基層衛(wèi)生保健機構遍布英國城鄉(xiāng),已成為解決社區(qū)人群常見健康問題必須的初始機構。英國法律有明確的規(guī)定,居民未經全科醫(yī)生轉診不能到?？漆t(yī)院去看病。英國政府強調基層衛(wèi)生保健服務的可及性,撥出?？顬槟切┫鄬ω毨У貐^(qū)建立綜合性的基層衛(wèi)生保健機構,以方便該地區(qū)人群就醫(yī)。

2.2.2 建立完整的居民健康檔案 英國現(xiàn)今健康檔案的計算機管理系統(tǒng)是非常有效的,發(fā)揮了很重要的作用。健康檔案隨病人遷徙。健康檔案在社區(qū)診所和醫(yī)院之間是可以交流的,這便于在轉診后?？漆t(yī)院對病人有完整的了解,病人在?？漆t(yī)院的就診記錄也必須完整保存下來,一并存人病人的健康檔案[12]。

2.2.3 全科醫(yī)生 全科醫(yī)生是居民健康的第一負責人,與居民建立簽約關系,處理居民全部健康問題。英國全科醫(yī)生注重與病人溝通,提供人性化服務。

2.2.4 社會服務系統(tǒng)減輕全科診所負擔 英國全科診所沒有檢驗科、放射科藥房等輔助科室,這些都由社會支持系統(tǒng)來承擔。良好的社會服務系統(tǒng),減輕了全科診所的管理負擔,從而可以使醫(yī)生集中精力做好對病人的服務。

3 對我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構的借鑒

我國改革開放以來,醫(yī)療衛(wèi)生工作的開展明顯滯后于經濟的發(fā)展,也落后于其他社會事業(yè)的開展。目前,我國社區(qū)衛(wèi)生投入政策國家雖有明文規(guī)定,但全國落實得很不平衡,如上海市政府對社區(qū)投入每人已達15元,北京人均達12元,寧波達8元,但大多數(shù)城市投入不到位[13]。為實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”,我國正在不斷地探索。

3.1 醫(yī)務人員 ①要加快全科醫(yī)學人才的培養(yǎng),加快社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍的建設,加強高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設。醫(yī)學院校要適應社區(qū)衛(wèi)生服務需要,做好全科醫(yī)學生的培養(yǎng)工作;有計劃、有步驟地進行在崗醫(yī)生的系統(tǒng)化、規(guī)范化的全科醫(yī)學轉型,在職培養(yǎng)和繼續(xù)教育,使之盡快地適應社區(qū)衛(wèi)生服務的需要[14,15];我國應積極借鑒澳大利亞及英國的“守門人”機制。建立有效的雙向轉診制度,這既有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,也能更科學合理地控制醫(yī)療費用。②要實現(xiàn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務的作用,必須轉變社區(qū)醫(yī)務人員的工作方式。變被動服務為主動服務,實行社區(qū)服務分塊分區(qū)負責制,根據(jù)居民的健康問題負責預約聯(lián)系轉診醫(yī)院,并對自己的服務對象進行全程管理。在積極溝通的基礎上,真正了解居民的需求,借鑒英國全科醫(yī)生的理念,從“你是我的病人向我是你的朋友轉變”,從?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生轉變。這就要明確社區(qū)醫(yī)療的定位,具有專業(yè)素質的全科醫(yī)生才能為居民提供集醫(yī)療、保健、預防等為一體的綜合性服務,實現(xiàn)“從你是我的病人向我是你的保健醫(yī)生轉變”。

3.2 轉變模式 多年來我國并沒有很好地實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,所以必須調整區(qū)域內衛(wèi)生資源分布不合理的狀態(tài),控制二、三級醫(yī)院盲目擴張,促進衛(wèi)生資源流向農村。要解決這些問題,地方政府在確保本行政區(qū)域保留一個公立醫(yī)院的基礎上,鼓勵城市中的二、三級醫(yī)院向私有化發(fā)展,將有限的資源轉向支持農村基層衛(wèi)生,加大區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的力度。對現(xiàn)存的由政府舉辦的醫(yī)院和廠企醫(yī)院進行重新定位,實施產權制度改革,轉型和改制一批醫(yī)院,將其作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構[16]。

我國要轉變服務模式,尋找以社區(qū)衛(wèi)生服為主的新的改革出路。充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,打破部門和隸屬關系界限,對現(xiàn)有衛(wèi)生機構和社會上已建立起來的老年護理機構、社區(qū)康復機構、婦幼機構及二級以下醫(yī)療機構,進行功能改造,承擔起本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務任務,將現(xiàn)已存在的個體診所,按社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃改造成全科醫(yī)生診所[13]。地方政府還可以把原來集體的、企業(yè)的、民營經濟的衛(wèi)生資源向社區(qū)集中,構建農村和社區(qū)新的服務保健體系,直接服務于群眾,增加公眾對基本衛(wèi)生醫(yī)療服務的可信性[17]。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構的內外部建設 據(jù)第3次全國衛(wèi)生調查表明,我國城市有44.8%的居民沒有任何醫(yī)療保險,我國農村更是多達79.1%的人沒有任何醫(yī)療保險[18]。所以,我國目前最重要的是制定社區(qū)衛(wèi)生服務的資金投入、醫(yī)療保險、合理收費、教育培訓等政策。我國社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資體系處于起步階段,應實行國家、集體和個人合理負擔機制。同時積極推進商業(yè)保險進程,以作為籌資的補充手段[16]。

應借鑒澳大利亞的籌資機制,政府每年從職工工資稅中提取1.5%,作為社區(qū)衛(wèi)生服務專項經費,并將專項經費納入財政預算。這種籌資辦法納稅人承擔得起,而同時納稅人也享受社區(qū)衛(wèi)生服務,在我國完全可以實行[13]。

強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的規(guī)劃、投入、監(jiān)管的責任。當前群眾面臨的看病難,主要是醫(yī)藥費用較高,三級甲等醫(yī)院人滿為患。產生這些問題的原因很復雜,但最主要的是政府在衛(wèi)生工作中的職能弱化,衛(wèi)生事業(yè)的公益性質和社會保障作用還未得到全社會的認識,有些地方甚至把一些公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任完全推向市場[19]。建議政府調整原來財政支出計劃,加大對農村基層衛(wèi)生機構的投入力度,省級財政宜實行“三三制”,即1/3用于省衛(wèi)生科研機構和攻關項目的支持;1/3用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保機構和村醫(yī)務人員工資的支持,通過政府和社會對村診所的支持,把鄉(xiāng)村診所辦成真正不以盈利為目的的群眾服務組織;1/3用于欠發(fā)達地區(qū)農村新型合作醫(yī)療制度的支持。同時,政府對加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構建設所做的承諾應該落實[17,20]。

3.4 考評制度 各級政府及有關部門要把社區(qū)衛(wèi)生服務納入當?shù)睾筒块T的發(fā)展計劃,要切實將社區(qū)衛(wèi)生服務納入政府議事日程和政府辦實事項目,進行統(tǒng)籌安排,定期考核。對社區(qū)衛(wèi)生服務實行目標管理和領導責任期目標管理責任制,并作為干部政績考核的重要內容。就社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供服務的能力、服務的內容和質量及與其他機構和人員的聯(lián)系等方面進行嚴格地評估[21]。

只有政府真正承擔起職責,從機構準入、經費投入、人員培養(yǎng)到質量保障,相應建立質量保障項目,才能使社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考評真正發(fā)揮質量改進的作用。

澳大利亞和英國社區(qū)衛(wèi)生服務的許多方面值得我們學習和借鑒,但由于政治、經濟、文化、歷史背景的不同,我們不可能一味照辦。我國應根據(jù)自己的國情,開展一條具有中國特色的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。

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