吳麗芬

(蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 常熟 215500)

陰道后壁脫垂是盆腔器官脫垂的一個(gè)部分,經(jīng)典的治療方法是經(jīng)陰道縱切口切除脫垂的陰道黏膜修補(bǔ)陰道直腸筋膜,但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。我院從2007年 1月起對(duì)有陰道后壁脫垂的 6例患者采用自身陰道壁做“橋”式修補(bǔ),臨床效果滿意,介紹如下:

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年 1月至 2008年 12月我院婦產(chǎn)科收治的陰道后壁脫垂的患者 6例均合并子宮脫垂 II-III度和陰道前壁脫垂,均予施行曼氏術(shù)(陰道前后壁修補(bǔ),主韌帶縮短及宮頸部分切除并成形術(shù))及陰道后壁修補(bǔ)術(shù),采用自身陰道壁做“橋”式修補(bǔ)術(shù)?；颊吣挲g 55-77歲,平均 63.3歲;孕次為 4-8次,平均 4.7次;產(chǎn)次為 3-8次,平均4.5次。6例中長(zhǎng)期便秘 3例,不同程度服用導(dǎo)瀉藥治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 采用硬膜外阻滯麻醉,有心血管合并癥者采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)入院前常規(guī)化驗(yàn)檢查正常,陰道檢查無(wú)黏膜潰瘍,估計(jì)患者情況能耐受手術(shù);(2)入院后 1∶5 000高錳酸鉀坐浴,術(shù)前 3 d碘伏液陰道擦洗 2次/d;(3)術(shù)前 3 d利維愛 1.25 mg口服,1次/d,改善陰道黏膜的彈性,利于術(shù)中陰道前后壁分離;(4)術(shù)前 3 d半流質(zhì),術(shù)前 1 d流質(zhì),術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸各 1次。

1.2.3 手術(shù) (1)有子宮脫垂、陰道前壁脫垂的患者先行陰道前壁修補(bǔ),主韌帶縮短及宮頸部分切除并成形術(shù)。(2)在陰道外口橫形切開陰道壁 2 cm,修剪陳舊會(huì)陰Ⅱ度裂傷。確定陰道后壁脫垂頂端和兩側(cè)邊緣,沿囊袋四周全層切開陰道壁,游離四周使囊袋呈島狀,電凝表面陰道黏膜上皮組織成新鮮創(chuàng)面;沿切開的陰道壁充分分離囊袋頂端陰道壁及直腸旁間隙達(dá)盆底筋膜組織;用可吸收腸線將島狀陰道壁折疊縫合,分別縫合在直腸兩側(cè)的恥骨尾骨肌筋膜上,使其成為“橋”狀,起到支撐、加強(qiáng)盆底筋膜張力的作用;最后用可吸收腸線連續(xù)縫合已分離的兩側(cè)陰道壁,并完全覆蓋囊袋表面陰道壁新鮮黏膜,至此,完成了陰道后壁組織自體移植“橋”式修復(fù)術(shù)。(3)會(huì)陰體整形縫合。陰道常規(guī)放置凡士林紗布卷,24 h后取出。

2 結(jié) 果

6例手術(shù)均獲成功,成功率為 100%。單獨(dú)行后壁橋式修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間平均 40 min,出血量平均 60 ml,無(wú)一例發(fā)生陰道后壁壞死,無(wú)一例發(fā)生直腸陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥,無(wú)一例需要輸血。患者最長(zhǎng)住院時(shí)間為 11 d。所有患者術(shù)后 1、3、6、9、12個(gè)月隨訪,最短隨訪病例為 6個(gè)月,其排便正常,大便呈條狀,無(wú)肛門墜脹,無(wú)便秘癥狀出現(xiàn),主觀治愈率為 100%。

3 討 論

當(dāng)盆底支持結(jié)構(gòu)功能減弱,多次分娩所致產(chǎn)道損傷,使陰道壁的筋膜受損變薄弱,兩側(cè)肛提肌分離,致使陰道前后壁脫垂;長(zhǎng)期便秘亦可導(dǎo)致陰道后壁脫垂。直腸前突(陰道后壁脫垂)經(jīng)傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)并需要再次手術(shù)治療的比例高達(dá) 29.2%,并且改變了直腸在矢狀方向的骶曲和會(huì)陰曲[2-3]。為了達(dá)到手術(shù)后盆底支結(jié)構(gòu)完整的解剖重建及功能,手術(shù)者必須術(shù)前評(píng)估每例患者的每一類型盆底缺陷的原因并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。采用自身脫垂的陰道壁做橋式修復(fù),手術(shù)范圍小,創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后感染機(jī)會(huì)少,并且價(jià)廉易行,患者容易接受。值得注意的是,此手術(shù)方法在縫合過程中一定要折疊縫合游離的自身陰道壁,加固陰道后壁,不能單純包埋,否則會(huì)使本身薄弱的后壁改變方向突向直腸內(nèi),導(dǎo)致直腸前壁黏膜的脫垂。該手術(shù)方法的改進(jìn)使陰道后壁脫垂部分的薄弱組織不僅在縱向得到了加厚,而且在橫向縫合于直腸兩側(cè)的恥骨尾骨肌筋膜上,即為盆底筋膜最堅(jiān)硬的組織部分,比通常陰道黏膜的折疊縫合或剪去多余的陰道壁黏膜更加牢固,支撐更加有力,從水平方向和垂直方向緊縮上提脫垂部位,起到緊縮陰道的作用,提高了老年婦女的生活質(zhì)量,符合動(dòng)態(tài)解剖、功能解剖的要求,達(dá)到盆底整體上移的的完整性,值得臨床推廣使用。

[1] 姚遠(yuǎn)洋.網(wǎng)片在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊(cè),2007,34(2)∶111-114.

[2] 唐學(xué)貴,吳至久,杜麗娟.經(jīng)陰道縱切橫縫術(shù)治療直腸前突的臨床觀察[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(4)∶311-312.

[3] 張?zhí)祜w,張連陽(yáng).人體直腸肛管形態(tài)解剖的現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(4)∶336.