肖春蓮,方 梅,吳繼紅,李子杏,謝乙明,劉襯云

專用測(cè)壓表在人工氣道氣囊壓力測(cè)定與維護(hù)中的應(yīng)用

肖春蓮,方 梅,吳繼紅,李子杏,謝乙明,劉襯云

人工氣道的管理是機(jī)械通氣過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),氣管插管導(dǎo)管和氣管切開(kāi)套管的氣囊適度注氣可保證氣道的密封性和防止誤吸。但氣囊內(nèi)壓力過(guò)高會(huì)造成氣管黏膜的損傷,壓力過(guò)低會(huì)增加誤吸、肺部感染和脫管機(jī)會(huì),故氣囊內(nèi)的壓力管理越來(lái)越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。隨著高容低張氣囊進(jìn)入臨床和最小閉合容量技術(shù)的使用,已經(jīng)有學(xué)者主張人工氣道的氣囊不必常規(guī)放氣。但如何有效觀察人工氣道氣囊壓力,更精確、更敏感地測(cè)量壓力變化以保證在正常有效范圍,是臨床氣道護(hù)理的關(guān)鍵和急需解決的問(wèn)題。下面就我院多個(gè)科室氣囊壓力的觀察與維護(hù)對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年7月—2009年12月中心ICU病區(qū)行氣管插管或氣管切開(kāi)的病人60例為A組;選擇同期呼吸科行氣管插管或氣管切開(kāi)的病人30例為B組;選擇同期神經(jīng)外科和神經(jīng)內(nèi)科行氣管插管或氣管切開(kāi)的病人30例為C組。納入標(biāo)準(zhǔn):病人行氣管插管或氣管切開(kāi),置管持續(xù)時(shí)間3 d～30 d(7.0 d±5.5 d)。導(dǎo)管均采用美國(guó)生產(chǎn)的含高容低張氣囊的氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)套管,連接氧氣或呼吸機(jī)人工通氣,呼吸機(jī)型號(hào)分別為美國(guó)紐邦、西門子、鳥(niǎo)牌、德國(guó)Drager等呼吸機(jī)。各組間病人疾病、性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 3組病人均由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士執(zhí)行操作或嚴(yán)格指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士遵照?qǐng)?zhí)行,所有導(dǎo)管或套管除氣囊充氣外,外系帶均妥善固定,避免因系帶不妥造成的脫管。

1.2.1 A組 病人采用德國(guó)產(chǎn)Hi-LoTM專用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓(該測(cè)壓表有注氣、放氣、測(cè)壓三重功能),置管當(dāng)時(shí)經(jīng)最小容量技術(shù)測(cè)定氣囊充氣量為6 mL～8 mL,測(cè)得安全范圍值為20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O,常規(guī)首次充氣至30 cmH2O,以后 2 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力,低于20 cmH2O時(shí)給予補(bǔ)充氣量至30 cmH2O。漏氣判斷法:聽(tīng)診器聽(tīng)診頸部外側(cè)喉與氣管處,可聽(tīng)到漏氣聲;以少量棉花放于病人口腔或鼻孔處測(cè)試有少量氣體逸出;清醒病人能發(fā)出聲音。觀察病人有無(wú)導(dǎo)管移位、氣囊破裂、嗆咳、誤吸,正常法吸痰有無(wú)血性痰吸出(排除肺出血原因)等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2 B組 病人采用常規(guī)首次注氣10 mL～12 mL,觀察外氣囊硬度,“比鼻尖稍軟”為標(biāo)準(zhǔn),每班憑經(jīng)驗(yàn)手感檢查外氣囊,并列為每班交接班必查內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)外氣囊變軟變扁即加氣至初始硬度。平時(shí)也密切觀察,且從不常規(guī)放氣。觀察病人有無(wú)導(dǎo)管移位、氣囊破裂、嗆咳、誤吸,正常法吸痰有無(wú)血性痰吸出(排除肺出血原因)等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 C組 病人采用常規(guī)首次注氣5 mL～7 mL,捏外氣囊不變扁為止,以后常規(guī)4 h放氣1次,每次放氣前吸盡口咽鼻孔及氣管內(nèi)痰液后放氣幾分鐘再加氣5 mL～7 mL。觀察外氣囊變化,注意有無(wú)氣囊破裂、導(dǎo)管移位等意外的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 3組病人人工氣道氣囊充氣后并發(fā)癥發(fā)生情況(見(jiàn)表1)

2.2 A組不同時(shí)段氣囊壓力變化情況 A組每隔2 h觀察1次氣囊壓力,發(fā)現(xiàn)氣囊壓力低于最小容積技術(shù)壓力范圍的低值(20 cmH2O±2 cmH2O)即補(bǔ)充氣量至30 cmH2O,同時(shí)觀察和聽(tīng)診無(wú)漏氣即止。首次注氣時(shí)60例病人氣囊壓力為 30 cmH2O,注氣后2 h 60例病人氣囊壓力為(28.50±1.92)cmH2O,注氣后4 h 60例病人氣囊壓力為(24.50±2.43)cmH2O,注氣后6 h 58例病人氣囊壓力為(21.50±1.84)cmH2O,注氣后 8 h 8例病人氣囊壓力為(18.20±2.87)cmH2O。注氣后4 h壓力與注氣時(shí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在正常值范圍;注氣后6 h、8 h壓力與注氣時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 專用氣囊測(cè)壓表測(cè)量氣囊壓力安全、精確 在護(hù)理建立人工氣道的病人時(shí),氣管導(dǎo)管的氣囊須保持一定的壓力,以使氣管和套管間不漏氣,避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生[1],并能防止氣體從上呼吸道泄漏,以保證有效的通氣量。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜重要因素。國(guó)外報(bào)道,機(jī)械通氣時(shí)氣管套管氣囊壓力過(guò)高、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起氣管黏膜受壓缺血,甚至發(fā)生潰瘍和炎癥[2]。研究證明,當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓超過(guò)30 cmH2O時(shí)氣管黏膜血流開(kāi)始減少,達(dá)40 cmH2O時(shí)可導(dǎo)致氣管黏膜的缺血性損傷[3],超過(guò)50 cmH2O時(shí),可導(dǎo)致柱狀上皮細(xì)胞壞死[4],甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,精確測(cè)量套囊壓力對(duì)防止氣管黏膜受損是極其重要的。本研究結(jié)果顯示,A組病人采用德國(guó)產(chǎn)Hi-LoTM專用氣囊測(cè)壓表及最小容量技術(shù)保持套囊內(nèi)壓在20 cmH2O～30 cmH2O是安全有效的,并且操作簡(jiǎn)單、精確度高,大大降低了人工氣道相關(guān)并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、氣囊破裂、嗆咳誤吸、氣管黏膜損傷等)的發(fā)生率。B組和C組因沒(méi)有專用氣囊測(cè)壓表,注氣憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)常規(guī)注氣,觀察外氣囊硬度來(lái)決定注氣量,忽略了操作者和病人的個(gè)體差異。尤其B組忽視了氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫作用和氣囊壓力上限值,導(dǎo)致氣管黏膜損傷顯著增加;也易致氣囊破裂,導(dǎo)致誤吸、脫管的機(jī)會(huì)增加,需重新置管,大大增加了人工通氣的風(fēng)險(xiǎn)性。

3.2 氣囊定時(shí)放氣增加風(fēng)險(xiǎn) 傳統(tǒng)間隙氣囊放氣的目的是重建壓迫部位的血流,然而據(jù)報(bào)道這樣的血流重建1 h都很難恢復(fù)對(duì)已有損傷的毛細(xì)血管血流[5]。而僅放氣幾分鐘更不能防止因氣囊內(nèi)壓力對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷。C組病人4 h放氣1次反而增加了誤吸、嗆咳和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,同時(shí)因放氣操作而使導(dǎo)管移位、脫管幾率增加。證明放氣后氣囊上分泌物進(jìn)入下呼吸道,增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)在行正壓通氣的病人是很難忍受氣囊放氣的,呼氣末正壓通氣(PEEP)不能維持正常 ,造成心肺功能不穩(wěn)定,臨床現(xiàn)在多采用高容低壓氣囊導(dǎo)管,它對(duì)氣管損傷小,氣囊的彈性和韌性也較好,但低壓氣囊與大氣壓相比仍是高壓,因此現(xiàn)代呼吸治療提倡應(yīng)用“充最小量的氣體于球囊”而起到最佳的氣道密閉效果,使氣管壁的黏膜受到最小的壓力,這時(shí)氣囊內(nèi)壓為20 cmH2O～30 cmH2O[6]。

3.3 人工氣道氣囊均存在漏氣,需要定時(shí)補(bǔ)氣 從A組和B組監(jiān)測(cè)的結(jié)果發(fā)現(xiàn),人工氣道氣囊均存在自動(dòng)漏氣,而B(niǎo)組未掌握漏氣超過(guò)安全范圍值的具體時(shí)間,完全憑經(jīng)驗(yàn)感覺(jué),外氣囊硬度不夠時(shí)就加氣。A組2 h監(jiān)測(cè)1次氣囊壓力,發(fā)現(xiàn)注氣后2 h壓力基本無(wú)改變;注氣后4 h氣囊壓力已開(kāi)始下降,但大多數(shù)還處于正常值范圍,只有少量氣囊壓力接近低限需要補(bǔ)氣;注氣后6 h氣囊壓力已明顯下降,大多數(shù)需要補(bǔ)氣至正常上限值(30 cmH2O),以防止口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道和嘔吐物誤吸、嗆咳等漏氣并發(fā)癥的發(fā)生;而注氣后8 h基本上很少病人參與監(jiān)測(cè)。故應(yīng)在每次注氣后4 h～6 h監(jiān)測(cè)補(bǔ)氣校正1次,列入每班交接班必查內(nèi)容。

總之,建議每個(gè)開(kāi)展人工氣道技術(shù)的病區(qū)均應(yīng)配備專用氣囊壓力測(cè)量表,重視氣囊壓力的測(cè)定和維護(hù),以維護(hù)病人的安全,減少并發(fā)癥的發(fā)生[7],減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

[1] 左澤蘭.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎胃肺逆行感染途徑的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(3):209.

[2] Sajedi P,Maaroffi V.The macrosoopic changes of tracheal mueosa following tight versus loose control of trachcal tubecuff pressure[J].Acta Anatesthesiol Sin,2002,40(3):117.

[3] Seegobin RD,Hasselt G LV.Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow,endoscopic study of effects offour large volume cuffs[J].Br Med J,1984,288:965-968.

[4] 俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:390.

[5] 趙丹心,張紅偉,李曉芳,等.人工氣道氣囊管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(23):162.

[6] 韋煥克.正壓機(jī)械通氣時(shí)氣管導(dǎo)管氣囊三種充氣方法的臨床應(yīng)用分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2004,26(3):347.

[7] 張?jiān)瀑?機(jī)械通氣病人氣囊管理的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2009,7(12C):3379-3380.

(本文編輯 張建華)

Application of special pressure gauge in measurement and maintenance of air bags pressure of artificial airway

Xiao Chunlian,Fang Mei,Wu Jihong,et al
(People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen City Guangdong Province,Guangdong 518101 China)

[目的]探討人工氣道氣囊壓力測(cè)定與維護(hù)的最佳方法。[方法]選擇120例建立人工氣道的病人分別采用德國(guó)產(chǎn)Hi-LoTM專用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓和憑經(jīng)驗(yàn)、手感外氣囊硬度來(lái)觀察氣囊壓力變化,檢測(cè)注氣后 2 h、4 h、6 h、8 h氣囊壓力變化。[結(jié)果]采用專用氣囊測(cè)壓表測(cè)壓精確度和敏感度明顯高于經(jīng)驗(yàn)法,且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生;注氣后4 h、6 h壓力變化與注氣時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)論]采用專用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)氣囊壓力安全、有效,注氣后4 h～6 h需補(bǔ)充氣量,而不應(yīng)常規(guī)放氣,以發(fā)揮氣囊的最佳作用。

人工氣道;氣囊;壓力;定時(shí)注氣

R472

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.018

1009-6493(2010)6B-1542-02

肖春蓮(1963—),女,湖北省黃石人,護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事重癥監(jiān)護(hù)管理和臨床研究工作,工作單位:518101,廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院;方梅、吳繼紅、李子杏、謝乙明、劉襯云工作單位:518101,廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院。

2010-01-14;

2010-05-25)