戴 紅,劉金琍

中藥淀粉浴聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療尋常型銀屑病的臨床觀察與護(hù)理

戴 紅,劉金琍

銀屑病是一種常見的病因不明的紅斑鱗屑性疾病,臨床上有關(guān)節(jié)病型、尋常型、膿皰型及紅皮病型,其中以尋常型銀屑病最常見,其慢性經(jīng)過及復(fù)發(fā)性是臨床工作中無法回避的難點(diǎn)。目前,尚無完全治愈的方法,其病程的遷延性給病人帶來沉重的心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。我科自2003年起,應(yīng)用中藥淀粉浴聯(lián)合窄譜中波紫外線(NB-UVB)全身照射治療尋常型銀屑病,同時(shí)采取身心整體護(hù)理,取得良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2008年12月在我科治療的門診及住院病人共247例,其中男163例,女 84例,年齡 18歲～71歲,平均33.1歲,病程1個(gè)月至30年,所有病人均無嚴(yán)重的心肺疾患及光敏史。

1.2 方法

1.2.1 藥物及光療儀 藥物:大黃、苦參、黃柏、白鮮皮、蛇床子、薄荷腦等配制而成的中藥液200 mL及玉米淀粉0.5 kg～1 kg。光療儀:采用上海西格瑪高技術(shù)有限公司生產(chǎn)的全身紫外線光療儀SS-05型及局部紫外線光療儀SS-03型,波長(zhǎng)310 nm～315 nm。

1.2.2 操作程序 病人先進(jìn)行全身藥物浸浴,將中藥液及玉米淀粉溶入溫水(37℃～40℃)內(nèi),攪拌均勻,使藥物充分溶解,病人浸泡15 min后行全身紫外線照射,頭部有皮損者加用局部照射。根據(jù)病人的皮膚類型,首次照射劑量一般采用50%～70%的最小紅斑量,即 0.3 J/cm2～0.5 J/cm2。以后每2次遞增30%劑量,有輕度紅斑出現(xiàn)不增加劑量,出現(xiàn)明顯紅斑、水皰、瘙癢,則減少劑量或暫時(shí)停止照射數(shù)天,待紅斑消退后再恢復(fù)至前次照射劑量的70%。每周照射2次或3次,連續(xù)治療10次～30次,直至癥狀消失。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)銀屑病皮損面積及紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)度的嚴(yán)重程度(PASI)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),治療前后對(duì)病人進(jìn)行PASI評(píng)分。PASI評(píng)分下降>85%為治愈,下降60%～85%為顯效,下降40%～60%為有效,<40%為無效。有效率(%)=[(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù))/總病例數(shù)]×100%。

2 結(jié)果

247例病人中,治愈 76例(30.8%),顯效112例(45.3%),有效50例(20.2%),無效9例(3.7%),總有效率為76.1%。治療過程中有2例病人藥浴時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶不適,給予平臥、吸氧、飲水休息5 min～15 min后好轉(zhuǎn)。6例病人光療后出現(xiàn)明顯紅斑或小水皰,暫停治療3 d～7 d,局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素軟膏涂抹及冷水濕敷后癥狀消失,其余病人無不良反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 銀屑病是一種身心疾病,其治愈的情況與病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和信心有關(guān)[1]。初發(fā)者對(duì)銀屑病缺乏認(rèn)識(shí),恐懼心理嚴(yán)重;復(fù)發(fā)者因多次就醫(yī),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,對(duì)治愈沒有信心,心情焦慮。護(hù)士接待首診病人時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解病人的職業(yè)、家庭生活狀況、文化程度、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)以及接受新知識(shí)的程度,耐心向病人講解藥浴及NB-UVB治療的原理、方法、療效以及嚴(yán)格遵循治療方案,堅(jiān)持連續(xù)治療的意義,給每例病人發(fā)放藥浴及光療治療須知,從而提高病人對(duì)治療的依從性。在后續(xù)的治療過程中,對(duì)病人的就醫(yī)行為給予具體指導(dǎo),如養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、注意飲食調(diào)護(hù)以及藥物使用注意事項(xiàng)等,使病人掌握銀屑病的相關(guān)知識(shí)。對(duì)病人自卑、苦悶等負(fù)面情緒及時(shí)疏導(dǎo),多用鼓勵(lì)性的語言,肯定病情好轉(zhuǎn)的征象,增加病人治療疾病的信心。同時(shí)向病人家屬普及銀屑病知識(shí),讓病人得到更多的溫暖和愛護(hù),使病人以平和的心態(tài)、樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病,在和諧的環(huán)境中得到治療,從而達(dá)到康復(fù)的最終目的。

3.2 藥浴護(hù)理

3.2.1 藥浴前準(zhǔn)備 ①調(diào)節(jié)浴室的溫濕度(酌情開啟空調(diào)、新風(fēng)機(jī)、暖風(fēng)機(jī)等),保持室溫在25℃～28℃,相對(duì)濕度60%～70%[2]。浴桶刷洗干凈,套上一次性浴套,防止交叉感染。②評(píng)估病人精神、飲食、睡眠、血壓、呼吸等有關(guān)治療的情況,評(píng)定病人是否適宜藥物浸浴。空腹、飽食后1 h及女性月經(jīng)期不宜治療。

3.2.2 藥浴時(shí)護(hù)理 中藥液及玉米淀粉溶入溫水(37℃～40℃)內(nèi),邊放邊攪拌,使藥液充分溶解。根據(jù)病人身高調(diào)節(jié)水位,以不超過病人兩乳頭連線為宜,避免水壓影響胸式呼吸。在浸泡過程中加強(qiáng)巡視,經(jīng)常詢問病人感受,觀察病人的意識(shí)、面色等,年老體弱病人應(yīng)全程守護(hù)。指導(dǎo)病人盡量去除鱗屑,但不可強(qiáng)行掲除或用力搓洗,待痂皮軟化后自然脫落即可。每次洗浴15 min。

3.2.3 藥浴后護(hù)理 ①浴后不用清水沖洗,抹干皮膚即可。因溫水浴后周圍血管擴(kuò)張,可使血壓下降,囑病人出浴時(shí)動(dòng)作宜慢,防止體位性低血壓的發(fā)生。本組2例病人均為出浴時(shí)感覺胸悶、心慌不適,及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。②觀察病人皮損變化,如皮損色澤、脫屑情況及有無新發(fā)疹。護(hù)士洗手后記錄此次藥浴情況,包括藥浴時(shí)水溫、室內(nèi)溫濕度及病人皮損改變、不適癥狀及處理,登記在藥浴觀察表上。準(zhǔn)備為病人光療。

3.3 光療護(hù)理

3.3.1 光療前準(zhǔn)備 ①全身照射前做好光防護(hù)。病人必須穿三角內(nèi)褲(最好用丁字褲)遮擋會(huì)陰、生殖器。斑塊狀皮損,讓病人穿一件緊身內(nèi)衣,護(hù)士根據(jù)皮損大小、形狀進(jìn)行修剪,使病人皮損部位充分顯露,而正常皮膚得以屏蔽。因面部皮膚比其他部位的皮膚對(duì)輻射更加敏感,禁止照射,戴好防護(hù)頭罩及墨鏡。②頭部照射前將頭發(fā)剃除干凈,以手觸摸無發(fā)樁為標(biāo)準(zhǔn),以免影響紫外線照射效果。戴好墨鏡,面部用防護(hù)面罩遮擋。

3.3.2 光療時(shí)護(hù)理 ①全身照射時(shí)病人站立在治療艙內(nèi),雙足踏在指示踏板上,雙手握住艙內(nèi)扶手。由于照射距離的改變可明顯影響光的強(qiáng)度,故每次治療時(shí)嚴(yán)格保持恒定距離是十分重要的[3]。治療過程中根據(jù)病人需要開啟艙內(nèi)風(fēng)扇,以免大面積輻射使病人憋悶不適。②頭部照射時(shí)病人端坐靠背椅上,調(diào)節(jié)燈管輻照中心距離皮損20 cm,囑病人勿改變坐姿。

3.3.3 光療后護(hù)理 ①NB-UVB照射治療后可引起皮膚干燥、紅斑及瘙癢。本組有183例病人訴皮膚干燥、瘙癢,在治療后皮膚抹上潤(rùn)膚霜可有效緩解不適。每次光療結(jié)束后24 h,應(yīng)仔細(xì)觀察胸、腹、大腿內(nèi)側(cè)等皮膚薄嫩處有無紅斑出現(xiàn),出現(xiàn)紅斑反應(yīng)即達(dá)到MED值(最小紅斑量),維持最小紅斑量進(jìn)行照射治療。痛性紅斑或水皰往往是NB-UVB照射過量引起,本組6例病人光療后出現(xiàn)明顯紅斑或小水皰,暫停治療3 d～7 d,局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素軟膏涂抹及冷水濕敷后癥狀消失,恢復(fù)照射后照射劑量減至前次照射劑量的70%。②建立病人治療檔案,包括每次治療時(shí)間、照射劑量、皮膚變化及不良反應(yīng)的發(fā)生、處理,以及累計(jì)照射劑量等均應(yīng)詳細(xì)記錄,為治療提供可靠的根據(jù)。③當(dāng)日治療結(jié)束后,囑病人避免日光照射,外出做好防護(hù)措施,如擦防曬霜、戴帽子及墨鏡等。

4 討論

銀屑病是皮膚科常見的頑疾,單一治療手段很難控制,聯(lián)合治療是比較合適的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為,銀屑病發(fā)生的外因常有正氣不足,感受風(fēng)邪或風(fēng)熱毒邪潛伏于營(yíng)血;內(nèi)因常有情志所傷,氣血壅滯,郁而化熱;當(dāng)內(nèi)外失和,風(fēng)熱相搏,發(fā)于皮膚則形成紅斑、鱗屑。病情遷延日久,耗傷陰血,而至陰虛血燥,肌膚失養(yǎng),而成頑疾。故治療上以清熱涼血、祛風(fēng)解毒、活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)膚為治則。我們選用的方藥中大黃有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血化瘀之功;又取黃柏、苦參、白鮮皮清熱燥濕、解毒之效;佐薄荷以達(dá)到抑菌、止癢的作用;蛇床子燥濕殺蟲止癢。淀粉潤(rùn)澤、止癢。中藥洗浴可使藥物透過皮膚、孔竅、腧穴等部位直接吸收,進(jìn)入經(jīng)脈血絡(luò),輸布全身,以發(fā)揮其疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、解毒化瘀、扶正祛邪的作用[4]。

有研究認(rèn)為,銀屑病病人存在免疫功能異常,尤其是T淋巴細(xì)胞亞群Th/Ts比例失衡是一個(gè)非常重要的致病因素,紫外線照射是有效的抑制免疫功能的一種重要手段,其可能的作用機(jī)制包括:①對(duì)細(xì)胞因子的影響;②誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡(抑制真皮T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的結(jié)果)[5];③促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞骨化三醇的合成[6]。其中誘導(dǎo)T細(xì)胞的凋亡最為重要。NB-UVB波長(zhǎng)310 nm～315 nm,由于短波長(zhǎng)的紫外線少,不易引起紅斑反應(yīng),所以可以增加照射量,使達(dá)到真皮的有效紫外線增多,從而更有效地促進(jìn)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的凋亡[7],達(dá)到治療目的。

中藥淀粉浴后進(jìn)行NB-UVB治療,一方面通過機(jī)械作用促進(jìn)鱗屑脫落,有利于紫外線穿透攝入;另一方面中藥方劑及淀粉均有護(hù)膚、止癢作用,有效減輕光療的不良反應(yīng)。兩者聯(lián)合應(yīng)用達(dá)到協(xié)同作用,提高了病人的依從性,從而提高了銀屑病治愈率,值得臨床上加以推廣應(yīng)用。

[1] 李華.銀屑病283例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(5):60-61.

[2] 商燕畦,辛玲芳,荊萍,等.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理常規(guī)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2004:447-448.

[3] 劉勁松,王紅,王勛建.光療與光化學(xué)療法治療尋常型銀屑病臨床療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(4):258-259.

[4] 湯依玉.皮膚藥浴治療尋常型銀屑病的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2004,18(7A):1180

[5] 李彩萍,孫鮮萍,賈素娜.窄譜中波紫外線治療銀屑病病人的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(8C):2221-2222.

[6] 于葉,閔仲生.窄譜中波紫外線治療銀屑病的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(2):125-126.

[7] 樊平申,廖文俊,付萌.窄譜中波紫外線照射治療玫瑰糠疹療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(7):805.

(本文編輯 孫玉梅)

Clinical observation and nursing care of patients with psoriasis vulgaris treated with traditional Chinese herbs and starch bathingcombined narrow-spectrum midwave ultraviolet radiation

Dai Hong,Liu Jinli
(First Hospital of Wuhan City Hubei Province,Hubei 430022 China)

1009-6493(2010)6A-1461-02

戴紅(1971—),女,湖北省武漢人,主管護(hù)師,大專,從事皮膚科臨床護(hù)理工作,工作單位:430022,湖北省武漢市第一醫(yī)院;劉金琍工作單位:430022,湖北省武漢市第一醫(yī)院。

2009-09-03;

2010-03-14)

R473.75

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.024