張朝梅

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究現(xiàn)狀及影響因素

張朝梅

介紹了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染研究現(xiàn)狀及影響因素,提出應(yīng)重視監(jiān)控和分析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素,采取有效的預(yù)防措施,有助于長期有效、安全地應(yīng)用血管內(nèi)裝置。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;留置導(dǎo)管;感染;相關(guān)因素;預(yù)防

隨著各種留置導(dǎo)管在臨床的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)也隨之增多。在美國,CRBSI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一,占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%[1]。CRBSI發(fā)病率高,不但大大增加了住院時(shí)間及醫(yī)療花費(fèi),而且病死率明顯增加。因此,CRBSI的正確診治及預(yù)防對危重癥病人的轉(zhuǎn)歸具有重要影響。現(xiàn)將CRBSI的診斷、治療及預(yù)防等方面的問題綜述如下。

1 CRBSI研究現(xiàn)狀

1.1 CRBSI的定義和診斷 CRBSI指留置血管內(nèi)裝置的病人出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性,同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無其他明確的血流感染源。即血流感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血流感染,能夠排除其他部位感染,且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。但目前臨床實(shí)際過程中兩者較難區(qū)分,給CRBSI臨床診斷帶來困難。

CRBSI臨床診斷到目前為止尚沒有相關(guān)診斷技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。首先,有臨床感染跡象如發(fā)熱(體溫>38.5℃)、寒戰(zhàn)和(或)低血壓,血培養(yǎng)至少可獲得1次陽性結(jié)果;導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落,或定量培養(yǎng)≥103個(gè)菌落,并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌。無其他明確的感染源[2]。其次,有兩種不需拔管就可以診斷CRBSI的新方法[3]。第一種,可經(jīng)外周靜脈及中心靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng),按其培養(yǎng)菌落數(shù)之比來鑒別診斷。當(dāng)中心靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)是外周靜脈的5倍～10倍,則可認(rèn)為已經(jīng)存在 CRBSI。第二種,比較同時(shí)從中心靜脈和外周靜脈抽出的血液培養(yǎng)的陽性時(shí)間的差異。中心靜脈血液培養(yǎng)陽性的時(shí)間較外周血液培養(yǎng)陽性時(shí)間至少早2 h。鑒于這個(gè)方法有較高的特異性,故被推薦為CRBSI診斷的首選方法。

1.2 CRBSI的發(fā)生機(jī)制 ①經(jīng)皮膚置管部位的侵入：穿刺部位皮膚寄生菌在穿刺時(shí)或以后沿導(dǎo)管表面入血是短期置管感染最流行的學(xué)說,皮膚表面的細(xì)菌能夠從置管部位沿導(dǎo)管外表面向內(nèi)遷移,形成導(dǎo)管皮內(nèi)段及導(dǎo)管遠(yuǎn)端的細(xì)菌定植。②導(dǎo)管軸的污染：這可能是長期血管插入裝置腔內(nèi)污染最常見的原因。由于多次使用接頭,易發(fā)生細(xì)菌從接頭處侵入導(dǎo)管內(nèi)表面并定植,細(xì)菌生長繁殖后進(jìn)入血流,此多見于長期留置導(dǎo)管(>10 d)者。③遠(yuǎn)處感染的血流播散：遠(yuǎn)處部位感染來源(如尿路感染)的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)后與導(dǎo)管血管內(nèi)段接觸后,細(xì)菌在導(dǎo)管上黏附定植,作為異物,常誘發(fā)導(dǎo)管外周發(fā)生血栓,形成血流停滯、營養(yǎng)豐富并有利于致病菌生長的微環(huán)境。④污染的液體直接輸入：受污染的液體或藥物輸入體內(nèi),導(dǎo)致細(xì)菌在導(dǎo)管的定植感染。發(fā)生CRBSI的原因可能為宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。

1.3 CRBSI的治療

1.3.1 一般原則 一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染,首先要決定是否拔除導(dǎo)管,同時(shí)根據(jù)病原學(xué)的結(jié)果有針對性地合理使用抗生素是最有效的治療辦法。

1.3.2 導(dǎo)管的拔除 CRBSI的最佳治療就是在允許的情況下拔除感染導(dǎo)管,主要指短期使用、易于更換的外周導(dǎo)管,仍然需要使用導(dǎo)管者則更換導(dǎo)管。無論導(dǎo)管的類型屬于何種,一旦出現(xiàn)下列情況都必須拔除導(dǎo)管。如嚴(yán)重的敗血癥、膿毒性靜脈炎、感染性休克等。出現(xiàn)下列情況時(shí)也應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管：菌血癥持續(xù)超過48 h～72 h,局部皮膚或軟組織感染(如導(dǎo)管通過的皮下隧道感染、穿刺點(diǎn)化膿),出現(xiàn)并發(fā)癥(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性菌栓),抗生素治療后再次感染。當(dāng)存在皮下膿腫或廣泛隧道炎癥時(shí)還應(yīng)進(jìn)行局部清創(chuàng)術(shù)。如果分離到的病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除的高毒力致病菌時(shí)也應(yīng)拔除導(dǎo)管[4]。

1.3.3 挽救感染導(dǎo)管和治療 拔除導(dǎo)管并不總是可能、易行和無風(fēng)險(xiǎn)的,有時(shí)盡量挽救感染導(dǎo)管才是切實(shí)可行的選擇,特別是長期或永久留置的導(dǎo)管(如Hickman導(dǎo)管或內(nèi)置式Port-a-Cath導(dǎo)管)。一旦病原菌在導(dǎo)管上形成生物膜,感染就變得很難控制,原因是藥物難以滲入,病原菌對抗生素的敏感性明顯下降(1/10～1/1 000),而且噬菌作用減弱。當(dāng)確定CRBSI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時(shí),如需挽救導(dǎo)管應(yīng)考慮“抗生素鎖”治療。即導(dǎo)管腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素的方法,這種技術(shù)因?yàn)榫植扛邼舛鹊乃幬锘钚猿煞趾蛯?dǎo)管內(nèi)表面直接、持續(xù)(數(shù)小時(shí)至數(shù)天)接觸,可以達(dá)到強(qiáng)有力的殺菌效果,從而避免拔除導(dǎo)管,也可以減少全身應(yīng)用抗生素的不良反應(yīng)。如果懷疑導(dǎo)管腔內(nèi)感染而且導(dǎo)管仍需保留,則推薦全身抗生素治療加抗生素鎖治療10 d～14 d。持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱及其他病情加重必須拔除導(dǎo)管[5]。

2 CRBSI的影響因素

影響導(dǎo)管感染的因素很多,有時(shí)可有幾種因素同時(shí)存在。導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的因素包括：導(dǎo)管材質(zhì)、致病菌毒力、導(dǎo)管穿刺置入部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管腔數(shù)、腸外營養(yǎng)等[6]。此外也與病人的基礎(chǔ)疾病等有關(guān)。

2.1 穿刺部位 導(dǎo)管插入部位是影響感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。一般來說,鎖骨下靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)較頸內(nèi)靜脈及股靜脈要低,即CRBSI的危險(xiǎn)性由低到高依次為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)(右側(cè)31%,左側(cè)53%),鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(右側(cè)27%,左側(cè)15%)。近來研究表明,鎖骨下靜脈穿刺與頸內(nèi)靜脈、頭靜脈比較在并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異,但在穿刺成功率上,鎖骨下靜脈要明顯優(yōu)于其他部位,因此危重病人鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇更具有優(yōu)勢[7]。從CRBSI的發(fā)病機(jī)制上來說,導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成是導(dǎo)致CRBSI的一大危險(xiǎn)因素。有研究表明,置管的部位不同血栓的發(fā)生率也不同,股靜脈血栓發(fā)生率約為21.15%,而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率約是鎖骨下靜脈的2倍,導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成病人的CRBSI發(fā)生率為非血栓病人的2倍多[8]。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的病人,則首先考慮選擇股靜脈。肝移植病人不宜選擇股靜脈。導(dǎo)管部位的選擇還要考慮導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途,如果擬留置導(dǎo)管的時(shí)間小于5 d～7 d,頸內(nèi)靜脈因其機(jī)械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用大于5 d～7 d的導(dǎo)管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低的感染率。需要長時(shí)間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時(shí),應(yīng)考慮選擇經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),因其感染率相對較低。通常留置于橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn),其中以橈動(dòng)脈感染發(fā)生率最低。

2.2 導(dǎo)管的類型、留置時(shí)間 導(dǎo)管留置時(shí)間是引起CRBSI另一主要風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)導(dǎo)管留置時(shí)間>3 d,感染的發(fā)生率明顯增高。有研究顯示,置管第8天～第10天感染的發(fā)生率最高[9]。因此,有人曾建議在臨床工作中經(jīng)常定期更換導(dǎo)管,但是目前的研究并不支持常規(guī)換管[10,11]。目前,臨床上血管內(nèi)留置導(dǎo)管分為普通導(dǎo)管和抗感染導(dǎo)管兩大類。兩者在引起感染的時(shí)間和病原學(xué)方面有不同之處。普通導(dǎo)管在留置≤10 d時(shí)感染率為8.3%;11 d～20 d為27.8%;≥21 d為66.7%[12];而抗感染導(dǎo)管的抗感染作用的維持一般為14 d,只要無感染征象,無需定期更換導(dǎo)管。抗感染導(dǎo)管的抗感染作用是有限的,一般不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管,如果預(yù)防措施實(shí)施后感染率仍居高不下,可考慮使用抗生素涂層導(dǎo)管。目前比較倡導(dǎo)：①按需更換導(dǎo)管。臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但有實(shí)驗(yàn)證明,定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。因?yàn)?周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)相對較低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機(jī)械損傷,且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需>14 d的比例<20%。與按需更換導(dǎo)管相比,定期更換(3 d或7 d)并沒有顯示出CRBSI發(fā)生率的降低。故建議不需要定期更換。②盡量縮短留置導(dǎo)管時(shí)間。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長,導(dǎo)管護(hù)理操作增加,導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生仍然有增加的可能,尤其是超過一定時(shí)間段,如導(dǎo)管留置28 d,則導(dǎo)管相關(guān)感染的可能>24%,所以當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必須時(shí)應(yīng)立即將其拔除,恢復(fù)人體正常的生理屏障。

2.3 導(dǎo)管材質(zhì)、管腔數(shù) 導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能。聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管抗菌能力較強(qiáng),因?yàn)榧?xì)菌不容易在該種導(dǎo)管附著。而聚氯乙烯、聚乙烯導(dǎo)管抗菌能力差,細(xì)菌容易附著。另外,某些材料的導(dǎo)管容易發(fā)生血栓,是誘發(fā)感染的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn),血栓形成的導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)比無血栓形成的高2.6倍[13]。導(dǎo)管材料按血栓形成下降的次序?yàn)榫勐纫蚁⒕垡蚁?、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。某些導(dǎo)管表面規(guī)則也易引起某些微生物黏附。如聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑,短期(24 h～48 h)使用不會(huì)引起炎性反應(yīng),氯乙烯制成的導(dǎo)管易引起凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌的定植并最終導(dǎo)致感染[14]。另外,多管腔比單管腔更易感染,原因是穿刺部位容易損傷和使用頻率增加。多一個(gè)腔就相對增加了感染的機(jī)會(huì)[15]。但也有學(xué)者認(rèn)為,多腔管引起感染風(fēng)險(xiǎn)增高是由于使用多腔導(dǎo)管病人的基礎(chǔ)狀況比較差(病情嚴(yán)重,機(jī)體免疫力低下等),插入部分損傷增加或?qū)Ч茌S的頻繁操作所致。導(dǎo)管管腔數(shù)對相關(guān)感染發(fā)生率的影響存在爭議,原則在滿足臨床給藥或營養(yǎng)支持實(shí)際需求的前提下,盡量選用管腔少的導(dǎo)管[16]。

2.4 病人因素、抗生素的使用、致病菌毒力 有研究顯示,病人的年齡、病情及宿主免疫功能與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染密切相關(guān)[2]。抵抗力低下的病人也會(huì)引起機(jī)會(huì)感染,應(yīng)采取多種手段提高高危病人機(jī)體抵抗力。Alsoub等[17]在1997年對37例感染病例的研究顯示,100%的病人抗菌藥物治療史被確定為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)因子。靜脈導(dǎo)管輸注含糖及胃腸外營養(yǎng)液體易發(fā)生真菌感染[18]。由于用藥時(shí)機(jī)、藥物選擇、使用持續(xù)時(shí)間的不合理性,導(dǎo)致一些呈細(xì)菌定植狀態(tài)的病人可能最終轉(zhuǎn)變?yōu)楦腥緺顩r,也使得多重耐藥菌、二重感染機(jī)會(huì)增加,感染后期抗菌藥物選擇性壓力增大。鑒于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染所帶來的危害,應(yīng)對感染高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行細(xì)菌譜變化的監(jiān)控。感染控制專家對抗菌藥物使用進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控。根據(jù)細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果選擇有針對性的抗生素。如果分離到高毒力致病菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或其他非發(fā)酵菌、分枝桿菌或酵母菌等難以清除時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管[4]。

3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)及專業(yè)培訓(xùn)

導(dǎo)管放置操作是感染風(fēng)險(xiǎn)的另一決定因素。這與操作者置管的熟練程度有關(guān)[19]。有研究發(fā)現(xiàn),置鎖骨下靜脈導(dǎo)管<50根的醫(yī)師,其導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上[20]。故插管人員必須接受正規(guī)的規(guī)范操作培訓(xùn)[21]是預(yù)防CRBSI的重中之重。醫(yī)院應(yīng)建立導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防指引,加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn),健全監(jiān)控系統(tǒng),以降低感染的發(fā)生率[22]。

3.1 專業(yè)隊(duì)伍建立和培訓(xùn) 對專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的正規(guī)培訓(xùn)是有效預(yù)防感染的關(guān)鍵。參照美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)有關(guān)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防指南建立各類置管操作及護(hù)理指引,對護(hù)士、相關(guān)置管操作人員進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn),對所有與導(dǎo)管置入和管理有關(guān)的人員定期進(jìn)行評估,檢查是否符合CDC建議的要求。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性,以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。

3.2 細(xì)化置管流程,規(guī)范無菌操作,做好重點(diǎn)預(yù)防 嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效地減少導(dǎo)管感染發(fā)生率[23]。①置管前做好CRBSI的危險(xiǎn)因素的評估：包括病人的基礎(chǔ)情況如病人的年齡、病情及免疫功能等及導(dǎo)管放置的指證、用途、放置時(shí)間等。根據(jù)具體情況來決定選擇導(dǎo)管材料、類型;穿刺部位等。②置管中強(qiáng)化無菌操作：強(qiáng)化置管中操作的無菌觀念是有效預(yù)防感染的關(guān)鍵,如手的清洗、無菌手套的正確使用、消毒的基本原則、無菌區(qū)的保護(hù)、對導(dǎo)管的無觸摸操作等。據(jù)報(bào)道,以上綜合措施可明顯降低血流感染的發(fā)生率[18]。盡可能選擇高效皮膚消毒液,2%氯己定常為首選,效果優(yōu)于聚維酮碘[24]。同時(shí)注意皮膚消毒劑發(fā)揮效果的最佳時(shí)機(jī)。③置管后注意管道感染的監(jiān)測及管道出口和接頭的護(hù)理：密切觀察病人局部及全身有無感染征象;做好導(dǎo)管接頭的保護(hù)和消毒,保持穿刺點(diǎn)干燥;使用一體化輸液系統(tǒng),避免使用氣針、三通開關(guān),僅在導(dǎo)管與輸液管間保留續(xù)接部,嚴(yán)格接頭無菌操作[25]。在長時(shí)間輸液和靜脈高營養(yǎng)等情況下使用有效過濾器。

3.3 加強(qiáng)質(zhì)量控制 質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作,翔實(shí)的記錄,嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度、定期考核、對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估以及置管后隨訪等。提倡建立以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)為主,包括感染疾病專家、質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊(duì)伍。建立本地關(guān)于獲得性血流感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng),監(jiān)測與總結(jié)感染危險(xiǎn)因素,及時(shí)回顧總結(jié)相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與問題,及時(shí)指導(dǎo)臨床,以提供快速改進(jìn)措施。

4 小結(jié)

血管內(nèi)置入導(dǎo)管為危重病人處理和救治提供了重要的血管通路,但隨著血管內(nèi)裝置應(yīng)用的增多,CRBSI的發(fā)生率有逐年增加的趨勢,從而也使相關(guān)的病死率、并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用增多。重視監(jiān)控和分析CRBSI的危險(xiǎn)因素,采取有效的預(yù)防措施,加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn),健全監(jiān)控系統(tǒng),有助于長期有效、安全地應(yīng)用血管內(nèi)裝置。

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Research status quo of catheter related blood stream infection and its influencing factors

Zhang Chaomei(First People's Hospital of Changzhou City Jiangsu Province,Jiangsu 213003 China)

It introduced the research status quo of catheter related blood stream infection and its influential factors.It put forward that one should pay attention to monitor and analyze risk factors of catheter related blood stream infection.And one should take effective preventive measures for applying intravascular devices effectually and safely for a long period of time.

catheter related blood stream infection;detaining catheter;infection;related factors;prevention

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.003

1009-6493(2010)6A-1415-03

張朝梅,女,主管護(hù)師,本科,從事急診科護(hù)理工作,工作單位：213003,江蘇省常州市第一人民醫(yī)院。

2009-07-15)

(本文編輯 孫玉梅)