楊春花,彭巧君

糖耐量低減癥干預(yù)措施的研究進(jìn)展

楊春花,彭巧君

對(duì)糖耐量低減發(fā)展過(guò)程與糖尿病的關(guān)系以及國(guó)內(nèi)外對(duì)糖耐量低減干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,指出社區(qū)護(hù)理干預(yù)措施在今后糖尿病預(yù)防領(lǐng)域中的應(yīng)用及可能存在的問(wèn)題。

糖耐量低減;糖尿病;預(yù)防;社區(qū)護(hù)理

近年來(lái),糖尿病(diabetes mellitus,DM)的發(fā)病率在全球呈急劇上升趨勢(shì),目前我國(guó)有DM病人5 000多萬(wàn)人,已成為全球糖尿病患病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一。由糖代謝正常發(fā)展至糖尿病要?dú)v時(shí)數(shù)年或更久,這一過(guò)渡階段,稱為糖耐量低減(impaired glucose tolerance,IGT)。在IGT階段,糖代謝出現(xiàn)輕度異常,胰島β細(xì)胞分泌胰島素功能有輕度缺陷并存在著胰島素抵抗。IGT目前還不能視為一種疾病,而是一種可發(fā)展為2型糖尿病和心腦血管疾病的高危狀態(tài),其發(fā)病率與2型糖尿病相仿或更高。因此,在IGT階段進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù),可最大限度減少I(mǎi)GT向DM發(fā)展,此外在降低心腦血管疾病的危險(xiǎn)性方面也有重要的意義。

1 IGT的概述和特點(diǎn)

IGT是指空腹血糖正常而餐后血糖介于正常人與糖尿病病人血糖值之間的一種代謝狀態(tài),是糖耐量異常的表現(xiàn)形式。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖(OGTT 2 h血糖)在7.5 mmol/L～11.1 mmol/L[1]。

IGT的發(fā)病不僅與遺傳和環(huán)境有關(guān),而且還與地區(qū)、性別、年齡、民族、種族、肥胖、體力活動(dòng)、飲食等因素有關(guān)。King[2]報(bào)道,歐洲 IGT患病率為3%～10%,北美為 11%～20%;同一地區(qū),在美國(guó)白人中IGT發(fā)病率為 6.1%,黑人為 9.9%,墨西哥人為12.0%,Pima印第安人則高達(dá)50.0%。我國(guó)IGT患病率為5.23%[3]。IGT的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān),隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增加[4];眾多研究證實(shí),IGT患病率女性高于男性[5],1997年全國(guó)糖尿病防治協(xié)作組報(bào)告,地區(qū)分布有顯著差異,城市高于農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。有研究也提示,隨經(jīng)濟(jì)收入的增多,體力活動(dòng)逐漸減少,熱量的過(guò)多攝入,不良生活方式與IGT的患病率有密切聯(lián)系[6]。

2 IGT的干預(yù)措施

目前,國(guó)內(nèi)外的干預(yù)研究多以生活方式干預(yù)為主,藥物干預(yù)為輔。生活方式的干預(yù)作為IGT高危人群干預(yù)的最基本手段,其主要包括健康教育、生活及行為方式的改變(如健康膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制肥胖、戒煙限酒)等。從而使IGT人群掌握健康知識(shí),改變不良的生活方式,以達(dá)到提高生活質(zhì)量、延緩或減少向糖尿病轉(zhuǎn)變的危險(xiǎn)的目的。

2.1 健康教育干預(yù) 正如美國(guó)心理學(xué)家羅森斯托克所說(shuō)：“知覺(jué)到易感性和嚴(yán)重性,確實(shí)為行動(dòng)提供了能量和力量,但只有讓公眾知覺(jué)到效益,并能先了解所有困難再?zèng)Q心克服之,他才算是真正找到了行為的道路[7]”。IGT病人多數(shù)無(wú)任何癥狀及體征,往往防治糖尿病知識(shí)匱乏,飲食隨意,缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉,所以對(duì)IGT高危人群應(yīng)加強(qiáng)健康教育尤為關(guān)鍵。被譽(yù)為美國(guó)糖尿病教育先驅(qū)的Toslm提出：糖尿病教育本身就是一種治療,這種治療在血糖控制中同飲食和藥物一樣不可缺少。

健康教育者不僅要了解獲得知識(shí)、改變行為的過(guò)程,更要了解影響這種行為變化的因素。研究表明：運(yùn)用健康信念模式和自我效能理論對(duì)IGT病人進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)是行之有效的[8,9]。吳惠團(tuán)[10]認(rèn)為,對(duì)IGT病人采取長(zhǎng)期綜合的社區(qū)健康教育,可使病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度由8%提高到76%。張虹等[11]對(duì)IGT進(jìn)行個(gè)體化的健康教育研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的干預(yù),實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h血糖明顯低于對(duì)照組。這說(shuō)明,通過(guò)教育可以提高病人及家屬對(duì)IGT及糖尿病危害性的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)病人自我防護(hù)能力,將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

2.2 飲食干預(yù) 多數(shù)IGT病人飲食方式不合理(如飲食中攝入過(guò)多脂肪和熱量),伴有肥胖、腹圍超標(biāo)、體力活動(dòng)減少等危險(xiǎn)因素[12],這進(jìn)一步加劇IGT轉(zhuǎn)化為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,飲食干預(yù)是干預(yù)措施中重要組成部分之一。干預(yù)應(yīng)是長(zhǎng)期、嚴(yán)格的。要控制每日總熱量的攝入,遵循定時(shí)、定量及食物種類(lèi)多樣化原則,并戒煙、限酒。每日糖類(lèi)攝入量占總熱量50%～60%,蛋白質(zhì)為15%～20%,高脂肪飲食可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,故IGT病人每日脂肪攝入量應(yīng)占總熱量20%～25%,使總熱量的攝入和消耗保持動(dòng)態(tài)平衡。此外,需保證每天攝入足夠量的維生素和纖維素,并注意豆類(lèi)、谷類(lèi)、雜糧與細(xì)糧的搭配。

Pan等[13]對(duì)大慶地區(qū)IGT病人進(jìn)行了 6年的飲食干預(yù),實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病的危險(xiǎn)性下降了33%～47%,在20年后仍可見(jiàn)在干預(yù)組糖尿病發(fā)生率有43%的下降[14]。中國(guó)大慶糖尿病預(yù)防研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究(FDPS)[15]和美國(guó)糖尿病預(yù)防研究(DPP)[16]3個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)均表明,飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)能預(yù)防或延緩IGT進(jìn)展為糖尿病。葉惠萍[17]對(duì)206例IGT病人進(jìn)行適宜的飲食控制和合理運(yùn)動(dòng),均使血糖控制在正常范圍,取得了明顯的療效。有研究認(rèn)為,經(jīng)飲食干預(yù),使總膽固醇、三酰甘油異常者下降幅度均在10%以上。俞亞光等[18]把干預(yù)計(jì)劃分成單獨(dú)飲食療法與單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的研究表明：?jiǎn)为?dú)飲食療法能減輕體重,單獨(dú)運(yùn)動(dòng)者則不能,飲食療法與運(yùn)動(dòng)結(jié)合減輕體重的程度與單獨(dú)飲食療法相同。總之,飲食干預(yù)有助于降低體重。

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 隨著社會(huì)發(fā)展和生活條件的改善,人們體力活動(dòng)越來(lái)越少。有研究表明,IGT病人多伴有胰島素抵抗(IR)及肥胖(尤其是腹型肥胖)[19];隨體重增加,糖代謝異常的發(fā)病率也上升;肥胖和超重(BMI≥24 kg/m2)者與非超重(BMI<24 kg/m2)者相比較,IGT患病率增加2倍～4倍[20]。Yamanouchi等[21]認(rèn)為,胰島素敏感性的改善與每日步行步數(shù)呈正相關(guān)。IGT病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)要持之以恒、量力而行、有氧運(yùn)動(dòng)的原則。有氧運(yùn)動(dòng)要注意3個(gè)方面：①運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)應(yīng)安排在餐后1 h～2 h,防止運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的低血糖反應(yīng),初始階段運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以稍短,每次5 min～10 min為宜,以后視病人身體狀況逐漸延長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)后病人以感覺(jué)微汗、呼吸輕度加快,有輕微疲勞感,心率在運(yùn)動(dòng)停止后5 min～10 min恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平即可。②運(yùn)動(dòng)頻度。一般以每周3次～5次有氧運(yùn)動(dòng),每次30 min～60 min為宜。③運(yùn)動(dòng)種類(lèi)。IGT一般選擇中等強(qiáng)度有節(jié)律的有氧運(yùn)動(dòng),如慢跑、散步、騎自行車(chē)、游泳等。對(duì)于一些年老體弱和伴有慢性病病人要避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。多數(shù)研究認(rèn)為,經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可減少機(jī)體脂肪、減輕體重以及改善糖代謝和脂肪代謝、減少胰島素抵抗、提高身體對(duì)葡萄糖的吸收率[22],可減少糖尿病的發(fā)生率[23]。因此,運(yùn)動(dòng)是有效控制糖尿病,預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的有效措施之一。

2.4 心理干預(yù) 迄今為止,已有研究顯示：IGT者可出現(xiàn)焦慮或抑郁等不良情緒[24]。查松柏等[25]認(rèn)為,IGT社區(qū)老年病人有88.9%存在明顯焦慮。應(yīng)用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)研究IGT人群心理狀況,結(jié)果發(fā)生焦慮、恐怖、抑郁、軀體化、精神病性癥狀者顯著高出正常人。可見(jiàn)大部分IGT病人心理負(fù)擔(dān)過(guò)重或存在心理障礙,由于不良情緒反應(yīng)可引起激素分泌紊亂,使血糖控制不良并且加重病情[26]。Peyrot等[27,28]認(rèn)為,抑郁及焦慮情緒與并發(fā)癥呈正相關(guān),有效的應(yīng)對(duì)方式對(duì)應(yīng)激的影響具有緩沖作用。故醫(yī)護(hù)人員通過(guò)傾聽(tīng)、同情、理解和疏導(dǎo)等方式對(duì)IGT者進(jìn)行心理干預(yù),使其保持穩(wěn)定的情緒和良好的身心狀態(tài),更有利于血糖控制和病情恢復(fù)。

心理社會(huì)因素的影響作用很復(fù)雜,目前許多研究干預(yù)未充分考慮到病人的社會(huì)及文化背景,往往片面強(qiáng)調(diào)某一方面。目前,對(duì)于IGT心理護(hù)理和心理干預(yù)仍處于摸索階段。迫切要求醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)出行之有效的干預(yù)治療方案,以減少病人不良情緒,增強(qiáng)IGT病人戰(zhàn)勝疾病的信心,在達(dá)到有效控制血糖的同時(shí)提高病人的生存質(zhì)量。

2.5 藥物干預(yù) 研究發(fā)現(xiàn),部分IGT病人即使很好地堅(jiān)持飲食和運(yùn)動(dòng)治療,也不能阻止或延緩糖尿病發(fā)生,應(yīng)配合藥物干預(yù)。目前,對(duì)于藥物干預(yù)的必要性和可行性仍然存在爭(zhēng)議。由于研究人群、判斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)時(shí)間和方法及觀察人群的依從性不同,結(jié)果也不一致。常用的干預(yù)藥物有二甲雙胍[29]、阿卡波糖[30]、噻唑烷二酮類(lèi)和磺脲類(lèi)等口服降糖藥。經(jīng)研究證實(shí),藥物干預(yù)能逆轉(zhuǎn)一部分IGT發(fā)展為糖尿病,但是停止干預(yù)后很短時(shí)間內(nèi)療效就會(huì)減弱或消失。故國(guó)內(nèi)外對(duì)IGT干預(yù)仍然以生活方式干預(yù)措施為主。

3 IGT干預(yù)的研究方向及存在問(wèn)題

雖然針對(duì)IGT的干預(yù)措施眾多,但至今尚未形成規(guī)范的干預(yù)模式。從國(guó)內(nèi)外研究來(lái)看,進(jìn)行社區(qū)護(hù)理干預(yù)將是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。因?yàn)?大量IGT病人早期沒(méi)有任何癥狀及不良反應(yīng),很少住院干預(yù)治療;因醫(yī)護(hù)人員時(shí)間、精力有限,故院內(nèi)教育存在很大局限性。同時(shí),病人在醫(yī)院里接受的健康教育對(duì)其長(zhǎng)期改變不良行為方式不甚理想,其根本原因在于全社會(huì)普遍缺乏健康知識(shí),病人在醫(yī)院獲得的知識(shí),在返回社會(huì)后逐漸淡化,病人與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系就此結(jié)束。而社區(qū)干預(yù)則具有操作性強(qiáng)、覆蓋面廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等諸多優(yōu)點(diǎn),并可綜合社會(huì)各方力量,充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源開(kāi)展社區(qū)干預(yù),強(qiáng)化社區(qū)人口管理和社區(qū)干預(yù)相結(jié)合的特點(diǎn)。對(duì)提高社區(qū)居民的衛(wèi)生知識(shí)水平,普及糖尿病知識(shí),提高對(duì)IGT易感性、危害程度、預(yù)防措施所能產(chǎn)生效果的認(rèn)識(shí),以期通過(guò)改變不健康的生活方式,做到知、信、行的統(tǒng)一,最終達(dá)到減少慢性病的發(fā)病率、致殘率、病死率。

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Research progress on intervention measures for patients with impaired glucose tolerance

Yang Chunhua,Peng Qiaojun(Xinjiang Medical University,Xinjiang 830054 China)

It summarized the correlation between the development of impaired glucose tolerance(IGT)and diabetes mellitus(DM).And it reviewed research status quo on intervention measures for IGT cases both in China and from abroad.It put forward to apply community care intervention measures in the field of DM provention and problems possibly existing in it.

impaired glucose tolerance;diabetes mellitus;provention;community nursing care

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.001

1009-6493(2010)6A-1411-03

楊春花,女,從事臨床護(hù)理研究,工作單位：830054,新疆醫(yī)科大學(xué);彭巧君(通訊作者)工作單位：830054,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

2009-10-12;

2010-05-25)

(本文編輯 孫玉梅)