王曦暉

(崇州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川 崇州 611230)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(Laboratory Medicine)是指對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行正確的收集和測(cè)定,并做出正確的解釋和應(yīng)用。這有兩個(gè)方面含義:一個(gè)是實(shí)驗(yàn)室技術(shù),現(xiàn)在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室早已不限于單一使用顯微鏡,已使用了各種先進(jìn)儀器,除了廣泛應(yīng)用自動(dòng)化技術(shù)外,還用了激光、色譜分析、質(zhì)譜分析、熒光分析、流式細(xì)胞術(shù)、DNA擴(kuò)增技術(shù)等一系列高精尖的技術(shù)手段,所以從事檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)該有扎扎實(shí)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)工作的理論基礎(chǔ)和高超的技術(shù),否則,無(wú)法提供準(zhǔn)確和及時(shí)的報(bào)告;另一方面又要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)才能正確的對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出合格和恰當(dāng)?shù)慕忉?。醫(yī)院檢驗(yàn)科是醫(yī)院必不可少的科室,檢驗(yàn)工作在疾病臨床診斷中起著重要作用,它為疾病治療提供重要的客觀診斷依據(jù)。目前,崇州地區(qū)各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科的專業(yè)技術(shù)水平及工作現(xiàn)狀如何,能滿足臨床和治療需求嗎?筆者對(duì)本地各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查、總結(jié),更好規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行行為[1]。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查方式 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及回顧性分析相結(jié)合的方式。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本地各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科人員資質(zhì)、質(zhì)量管理、實(shí)驗(yàn)室管理、儀器設(shè)備等多方面的現(xiàn)狀。

1.3 調(diào)查對(duì)象 本地市級(jí)醫(yī)院 3所,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中心衛(wèi)生院 21所。

2 現(xiàn) 狀

2.1 檢驗(yàn)科低學(xué)歷人員比例過(guò)高,影響臨床診療水平 在該地區(qū),以一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院為主(無(wú)三級(jí)醫(yī)院),各醫(yī)院檢驗(yàn)科中專及以下學(xué)歷占全部工作人員約 4/5,沒有碩士及以上學(xué)歷的工作人員。在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一級(jí)醫(yī)院中,很多從事檢驗(yàn)的工作人員都只有中專學(xué)歷,甚至根本沒有在正規(guī)學(xué)校的檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)習(xí)過(guò),只不過(guò)是在上一級(jí)醫(yī)院經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn),即開始上崗,這部份人員在學(xué)校學(xué)時(shí)較少,主要學(xué)的是檢驗(yàn)操作技術(shù),對(duì)檢驗(yàn)學(xué)理論知識(shí)理解得比較表淺,隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展,許多現(xiàn)代化檢驗(yàn)儀器引進(jìn)到我國(guó)各級(jí)檢驗(yàn)科,這些人對(duì)許多檢驗(yàn)領(lǐng)域內(nèi)的高、精、尖理論知識(shí)沒有掌握,他們沒有能力給患者提供檢驗(yàn)結(jié)果的合理解釋。

2.2 檢驗(yàn)人員工作繁重且危險(xiǎn) 各醫(yī)院檢驗(yàn)工作人員工作量非常大,有的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)院檢驗(yàn)工作人員還擔(dān)負(fù)著注射、B超、心電、放射等多項(xiàng)工作。以筆者所在科室為例,共有工作人員 13名,分為臨床檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫檢驗(yàn)和微生物檢驗(yàn)等四大部門,每天要完成 500人次、6 000-7 000個(gè)檢查指標(biāo),接觸的都是各種患者血、尿、痰、大小便等標(biāo)本,有各種各樣的病毒和細(xì)菌,檢驗(yàn)科各工作人員每天都是在一級(jí)防護(hù)的狀態(tài)下工作,精神時(shí)刻緊張,心理壓力是非常大的。

2.3 管理體系

2.3.1 儀器設(shè)備 大部份鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院缺少必要設(shè)備投入,多數(shù)只有血球計(jì)數(shù)儀和尿液分析儀,即使有半自動(dòng)生化分析儀也因各種原因大部份處于閑置或半閑置狀態(tài)。而我地級(jí)市醫(yī)院(人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院)都擁有大型全自動(dòng)生化分析儀、全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀、尿液分析儀、酶標(biāo)儀、細(xì)菌鑒定儀一臺(tái)甚至多臺(tái),部份醫(yī)院大型儀器出現(xiàn)“僧多粥少”的局面,造成重復(fù)購(gòu)置,浪費(fèi)國(guó)家有限衛(wèi)生資源;許多醫(yī)院檢驗(yàn)科在儀器保養(yǎng)、維修、強(qiáng)檢等方面制度建立上基本處于空白狀態(tài)。

2.3.2 生物安全意識(shí) 醫(yī)療廢物、廢氣、生物安全等管理上意識(shí)不夠強(qiáng),缺少對(duì)從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、處置等工作人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)的培訓(xùn)。

3 思考與對(duì)策

3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高技術(shù)水平 采用“請(qǐng)進(jìn)來(lái),送出去”的方法,參加新知識(shí)、新理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn),及時(shí)了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)疾病的新進(jìn)展,定期深入臨床主要科室參加臨床病例大查房、大討論。養(yǎng)成看書的好習(xí)慣,并要加強(qiáng)基本知識(shí)、基本理論、外語(yǔ)、計(jì)算機(jī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn),通過(guò)組織科室人員按照衛(wèi)生部要求進(jìn)行 SOP(Standard Operation Procedure)文件的編寫,在完善自身質(zhì)量體系的過(guò)程中,促進(jìn)檢驗(yàn)人員技術(shù)水平和專業(yè)理論水平的提高。

3.2 建立檢驗(yàn)人員從業(yè)準(zhǔn)入制度 引進(jìn)專業(yè)人員,建立健全檢驗(yàn)人員從業(yè)準(zhǔn)入制度,實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)通過(guò)專業(yè)考試,注冊(cè)獲得相關(guān)從業(yè)資格。

3.3 對(duì)檢驗(yàn)儀器實(shí)行三級(jí)(日常、一級(jí)、二級(jí))保養(yǎng)制度 專人定期、檢查和校正,提高準(zhǔn)確度和精密度,減少系統(tǒng)誤差。嚴(yán)格把握試劑、校準(zhǔn)液和質(zhì)控品的質(zhì)量。試劑質(zhì)量方面:在使用前,必須檢查每一批號(hào)的試劑、紙片、染料、抗血清和鑒定卡 (細(xì)菌);在使用制造商供給的成品培養(yǎng)基時(shí),必須檢查每一批號(hào)培養(yǎng)基的無(wú)菌性以及其支持微生物生長(zhǎng)的能力。質(zhì)控品 (校準(zhǔn)品)方面:質(zhì)控品 (校準(zhǔn)品)必須按患者標(biāo)本那樣進(jìn)行測(cè)定;使用新的質(zhì)控品時(shí),要重復(fù)檢測(cè)來(lái)決定每一批號(hào)質(zhì)控品在本室的統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)(如均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。選用線性關(guān)系好、靈敏度高、特異性強(qiáng)、穩(wěn)定性好的實(shí)驗(yàn)方法。方法學(xué)改變后,必須使用標(biāo)準(zhǔn)品(或質(zhì)控品 )來(lái)驗(yàn)證:定性試驗(yàn),應(yīng)做陰、陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn);定量試驗(yàn),每一批操作至少做一次質(zhì)控測(cè)定,應(yīng)至少包括兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控品或標(biāo)準(zhǔn)品。

3.4 重視臨床檢驗(yàn)的量值溯源 臨床檢驗(yàn)量值溯源的目的是提高和保證臨床診斷與治療的有效性。量值溯源作為臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化及提高檢驗(yàn)質(zhì)量的重要手段,已受到越來(lái)越廣泛的重視,檢驗(yàn)結(jié)果的溯源性已成為臨床檢驗(yàn)中的重要質(zhì)量指標(biāo),它將在臨床檢驗(yàn)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。這就要求我們應(yīng)根據(jù)需要,建立必要的臨床檢驗(yàn)參考系統(tǒng)[2]。

3.5 加強(qiáng)信息化和科學(xué)化發(fā)展 信息技術(shù)是21世紀(jì)發(fā)展趨向,集成電路、光導(dǎo)纖維、電子計(jì)算機(jī)、人工智能以及國(guó)內(nèi)和國(guó)際的互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)將實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室之間,實(shí)驗(yàn)室與臨床、醫(yī)院間、圖書館之間,市內(nèi)、國(guó)內(nèi)、國(guó)際的信息交流,遠(yuǎn)程多媒體教育、遠(yuǎn)程實(shí)驗(yàn)室診斷系統(tǒng)會(huì)得到廣泛的利用。因此,在臨床檢驗(yàn)領(lǐng)域,建立以收集加工信息,實(shí)現(xiàn)信息共享為目的的信息系統(tǒng)已是必然趨勢(shì)。實(shí)驗(yàn)室的產(chǎn)品就是信息,未來(lái)的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將向信息檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,因此,及時(shí)可靠的信息技術(shù)、信息的綜合分析、完善的信息服務(wù)將是我們面臨的主要任務(wù)。表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室將采用更多的自動(dòng)化方式執(zhí)行和傳遞結(jié)果,通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室與臨床、實(shí)驗(yàn)室間,市、省乃至國(guó)際間的信息交流,資源共享;促進(jìn)行業(yè)間的交流與合作;實(shí)現(xiàn)室間質(zhì)評(píng)電子化,包括網(wǎng)上報(bào)表發(fā)送、網(wǎng)上質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)、歷次質(zhì)評(píng)結(jié)果查詢等,每個(gè)病人的各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果也可被收集、索引,存入數(shù)據(jù)卡由病人隨身攜帶或存入聯(lián)網(wǎng)的保健機(jī)構(gòu)的特定數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi),便于系統(tǒng)隨訪和病人了解自己的健康狀況。檢驗(yàn)人員不再僅僅從事分析工作,而要將實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有效的轉(zhuǎn)化為更高層次的臨床信息,提供臨床咨詢服務(wù)。實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)的應(yīng)用,將使實(shí)驗(yàn)室管理步入科學(xué)化、系統(tǒng)化和法制化的軌道。顯然,檢驗(yàn)信息系統(tǒng)的建立,將對(duì)推動(dòng)我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著重大的意義。

3.6 建立本地區(qū)醫(yī)學(xué)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室(或中心實(shí)驗(yàn)室) 獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室(或中心實(shí)驗(yàn)室)在國(guó)外已形成規(guī)模行業(yè),如美國(guó)的 QUEST,已經(jīng)發(fā)展成為全球最大的跨國(guó)公司,而我國(guó)絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室依附在醫(yī)院或診所的檢驗(yàn)科,因重復(fù)配置的人員和設(shè)備差距,造成本地各醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)為零,病人每到一個(gè)醫(yī)院都要重新化驗(yàn),既是對(duì)病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重,也是對(duì)我國(guó)有限衛(wèi)生資源的嚴(yán)重浪費(fèi);從事各項(xiàng)目檢驗(yàn)的專業(yè)人員由于力量分散,缺乏統(tǒng)一的管理,很難使其業(yè)務(wù)素質(zhì)得到整體提高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的發(fā)展使分工越來(lái)越細(xì),各種新技術(shù)、新設(shè)備不斷問(wèn)世,任何一個(gè)單獨(dú)的醫(yī)院想要配置到所有最先進(jìn)的設(shè)備,應(yīng)用所有最先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)都是不現(xiàn)實(shí)的,也不利于進(jìn)行系統(tǒng)和科學(xué)性的質(zhì)量控制,無(wú)法保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性,因而在一定范圍內(nèi)成立游離于本地各醫(yī)院但又互享的,在上級(jí)衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)下的不同于國(guó)外的,以非營(yíng)利性為目的的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室(或中心實(shí)驗(yàn)室)是解決以上問(wèn)題的可行性辦法。

3.7 建立實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理辦法和管理制度加強(qiáng)科室內(nèi)部質(zhì)量管理,質(zhì)量是安身立命之本,對(duì)于檢驗(yàn)科來(lái)說(shuō)加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)提高竟?fàn)幜σ呀?jīng)是刻不容緩的事情[3]。持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的八大原則之一[4],是組織永恒的追求,也是提高管理效率的基本方法。要堅(jiān)持開展室內(nèi)質(zhì)量控制(IQC,Internal quality control)和室間質(zhì)量控制(EQC,External quality control)。檢驗(yàn)質(zhì)量管理的關(guān)鍵是質(zhì)量控制的管理。20世紀(jì) 50年代至 80年代末,我國(guó)醫(yī)院檢驗(yàn)科逐步建立了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制體系,隨著時(shí)間的推移,這一體系已日臻成熟。室內(nèi)質(zhì)量控制(IQC)也就是在檢測(cè)病人樣本的同時(shí),對(duì)已知結(jié)果或已經(jīng)標(biāo)定的質(zhì)控物進(jìn)行檢測(cè),通過(guò)質(zhì)控物結(jié)果來(lái)了解病人樣本結(jié)果是否準(zhǔn)確。室間質(zhì)量控制(EQC)是在室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,就是依靠臨床實(shí)驗(yàn)室外的衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和各省、市臨床檢驗(yàn)中心,統(tǒng)一向醫(yī)院檢驗(yàn)科定期發(fā)送質(zhì)控物測(cè)試,并向主辦單位報(bào)告測(cè)試結(jié)果,衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和各省、市臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行統(tǒng)一分析各實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量情況。引進(jìn)國(guó)際醫(yī)院聯(lián)盟的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement,CQI)管理理論,更加注重過(guò)程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。成立質(zhì)量管理(Quality Control,QC)小組,監(jiān)控質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施,做好室內(nèi)、室間質(zhì)量控制評(píng)價(jià)工作[5],QC小組根據(jù)檢驗(yàn)科的實(shí)際情況,從檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)→標(biāo)本采集與送檢→標(biāo)本處理→檢驗(yàn)操作→標(biāo)本后處理、填寫或打印報(bào)告單→結(jié)果反饋等整個(gè)檢驗(yàn)流程入手對(duì)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;在常規(guī)工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行室內(nèi)和室間質(zhì)控以監(jiān)測(cè)方法學(xué)或者檢驗(yàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定性:通過(guò)質(zhì)控系統(tǒng),使用質(zhì)控品,確立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),可以間接的評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的精密度;結(jié)合能力比對(duì)(PT)實(shí)驗(yàn)可以間接評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。所以,開展 IQC和 EQC,有力的推動(dòng)和大大促進(jìn)了醫(yī)院檢驗(yàn)科的質(zhì)量提高,這充分說(shuō)明開展質(zhì)量控制與確保檢驗(yàn)科質(zhì)量的重要性。

[1] 曹 源.衛(wèi)生監(jiān)督工作面臨困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志,2004,11(16)∶355.

[2] 陳文祥,申子瑜,王 抒,等.臨床檢驗(yàn)的量值溯源問(wèn)題[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2003,26(3)∶153-157.

[3] 段明剛,李冰冰.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(7)∶441-442.

[4] 申子瑜.醫(yī)院管理學(xué)臨床實(shí)驗(yàn)室管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶74-77.

[5] 李 萍.臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力要求[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,30(8)∶958-960.