伍少嬌,舒 勤

碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理

伍少嬌,舒 勤

從碘造影劑的分類、變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制和臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理四方面對國內(nèi)外碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

離子型造影劑;非離子型造影劑;變態(tài)反應(yīng);預(yù)防;護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的廣泛開展,造影檢查越來越多,碘造影劑的使用亦更加頻繁。造影檢查增加了影像對比度,提高了診斷正確率,但碘造影劑的使用可產(chǎn)生一些副反應(yīng),嚴(yán)重者出現(xiàn)造影劑腎病[1]、廣泛的剝脫性皮炎[2]和肺栓塞[3]等,若處理不當(dāng)可引起病人死亡。應(yīng)用碘劑造影檢查中,有3%的病人會(huì)發(fā)生輕微的變態(tài)反應(yīng),0.04%發(fā)生嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng),而每10萬例病人中會(huì)有4例～6例因各種造影劑副反應(yīng)而死亡[4,5]。碘過敏試驗(yàn)可篩選出一定數(shù)量的易致敏人群,但其假陽性率和假陰性率均甚高[6]。造影前的皮膚過敏實(shí)驗(yàn)、造影中的細(xì)致觀察、造影后注意事項(xiàng)的交代等護(hù)理工作在避免造影劑變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生與過敏后的搶救中顯得尤為重要。

1 碘造影劑的分類

碘造影劑分為離子型和非離子型。離子型造影劑按結(jié)構(gòu)分為單酸單體和單酸二聚體。單酸單體的代表藥物有泛影葡胺、碘他拉葡胺等。單酸二聚體的代表有碘克沙酸。離子型造影劑的碘以離子形式存在于溶液中,自由移動(dòng)的碘離子易與血管壁或組織細(xì)胞接觸,而易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。因此,離子型造影劑的副反應(yīng)發(fā)生率高,機(jī)體的耐受性差[7]。非離子型造影劑亦可分為單體和二聚體。前者代表藥物有碘帕醇等,后者有碘曲倫等。非離子碘被一些特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu)包裹起來,很難與血管壁或組織細(xì)胞接觸,從而減少了變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,造影劑腎病是其最主要的副反應(yīng),腎功能損害的主要表現(xiàn)為72 h內(nèi)肌酐水平急劇升高[8]。

碘造影劑還可按藥物的滲透壓分類,即高滲、低滲和等滲3種。等滲的藥物機(jī)體耐受性好,過高、過低均有不同程度的刺激反應(yīng)。此外,造影劑也可分為非特異性細(xì)胞外造影劑、器官特異性造影劑和其他特殊的造影劑[9]。釓是應(yīng)用最廣的非特異性細(xì)胞外造影劑,器官特異性造影劑則包括順磁性氧化鐵粒子和錳制劑等。

2 碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的機(jī)制和臨床表現(xiàn)

2.1 碘造影劑變態(tài)反應(yīng)機(jī)制 根據(jù)變態(tài)反應(yīng)與造影劑使用的劑量、濃度、注入時(shí)間、方法以及速度有無關(guān)系而劃分為特異性反應(yīng)和物理-化學(xué)反應(yīng)[6],前者常見惡心、嘔吐、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等癥狀,可能是由于其高滲透壓、較差水溶性、對血液的電荷以及黏稠度的影響以及其本身的化學(xué)毒性所致;后者發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚,發(fā)生時(shí)間也因人而異,其發(fā)病原因與多種因素有關(guān),可能是由于組胺與5-羥色胺的釋放,而伴隨的毛細(xì)血管通透性增加,支氣管平滑肌收縮。最新研究發(fā)現(xiàn),超過90%的病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)時(shí),其體內(nèi)的組胺等會(huì)迅速升高,這說明組胺可能是引起病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的重要因素[10]。但也有研究人員認(rèn)為,造影劑的變態(tài)反應(yīng)并不屬于經(jīng)典的變態(tài)反應(yīng),因病人根本沒有既往的過敏原暴露史[11]。為了預(yù)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,很多病人造影前常規(guī)給予類固醇激素,但仍有部分病人無法避免[12]。故一些學(xué)者認(rèn)為,造影劑可能作為一種半抗原與機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合,從而引起由IgE介導(dǎo)的I型速發(fā)型超敏反應(yīng),但明確為 IgE I型反應(yīng)過敏者卻極少[13]。Jiri等[10]對 96例病人進(jìn)行皮膚測試和嗜堿性粒細(xì)胞活性測試,有4例病人的結(jié)果強(qiáng)烈支持造影劑碘普胺等是IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),因此有人認(rèn)為在病人造影前進(jìn)行的過敏相關(guān)評估中,應(yīng)確保病人不會(huì)出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。

2.2 碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 碘造影劑變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)各異,有的僅表現(xiàn)為面部潮紅、灼熱感和輕度的惡心、嘔吐等,有的病人可突然發(fā)生劇烈的變態(tài)反應(yīng),嚴(yán)重者可威脅病人的生命。目前研究認(rèn)為,可威脅病人生命的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)主要在碘造影劑注入機(jī)體后的數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生,包括全身泛發(fā)的蕁麻疹、支氣管痙攣和低血壓等[14,15]。Katayama等[4]研究認(rèn)為,離子型和非離子型碘造影劑變態(tài)反應(yīng)常見的癥狀相同,依次為惡心、風(fēng)疹、瘙癢、熱感、嘔吐等;嚴(yán)重反應(yīng)主要以呼吸困難為主(60%以上),其次是低血壓。惡心和嘔吐通常是自限性的,但可能是嚴(yán)重反應(yīng)的第一信號[16]。Khachman[17]研究發(fā)現(xiàn),有既往造影劑變態(tài)反應(yīng)史、哮喘、遺傳性過敏癥和心血管疾病等是變態(tài)反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)的高危因素;而女性、高齡和造影前服用β-受體阻斷劑等均會(huì)增加變態(tài)反應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度。

3 碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防

3.1 詢問過敏史 使用碘造影劑檢查前,應(yīng)詢問病人的用藥史、過敏史與家族史;有既往過敏史的病人碘造影劑變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率約為正常人群的6倍[18],應(yīng)慎用。

3.2 控制造影室環(huán)境 由于檢測碘造影劑變態(tài)反應(yīng)的各項(xiàng)技術(shù)還不夠精確,造影室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)急救技能,室內(nèi)配備各種處理和搶救造影反應(yīng)的藥品和器械,在病人注射造影劑后應(yīng)嚴(yán)密觀察,以便在變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理[19]。

3.3 選擇恰當(dāng)?shù)牡膺^敏試驗(yàn)

3.3.1 口服碘造影劑過敏試驗(yàn) 作支氣管造影、子宮輸卵管造影和肌肉注射者,應(yīng)先做口服碘造影劑過敏試驗(yàn)[20]。瘺管、竇道造影等,碘化油不在體內(nèi)潴留,可免做過敏試驗(yàn)。臨床上使用非離子型造影劑病人大多先采用1 mL 30%泛影葡胺注射劑(離子型造影劑)做過敏試驗(yàn),或使用哪一種造影劑就從該造影劑中抽取原液12 mL做過敏試驗(yàn)[19]。不足之處在于,口服碘過敏試驗(yàn)的陽性率較低,運(yùn)用1∶10的碘造影劑稀釋溶液行過敏試驗(yàn),其陽性率只有24.6%～46.0%[21]。

3.3.2 皮膚碘造影劑試驗(yàn) 至少50%的碘造影劑變態(tài)反應(yīng)者是由于免疫學(xué)機(jī)制造成。皮膚測試是一個(gè)有用的診斷造影劑過敏的方法,在反應(yīng)前進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)對于選擇安全產(chǎn)品十分重要。由于不同種類的造影劑其交叉反應(yīng)率極低,臨床上可以通過皮膚過敏試驗(yàn)挑選最好的碘造影劑來進(jìn)行下一步的各項(xiàng)檢查。有關(guān)研究表明,93%的過敏試驗(yàn)陽性的病人換用其他分子結(jié)構(gòu)相似的碘造影劑后,過敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性[22]。

3.3.3 靜脈碘造影劑過敏試驗(yàn) 對造影劑皮試陰性的病人,再行靜脈造影實(shí)驗(yàn)可降低假陰性所造成的危險(xiǎn)。一般可采用30%的造影劑靜脈注射1 mL,20 min以后觀察結(jié)果。如病人訴有癢感或有唇、舌、四肢末梢麻木感,或出現(xiàn)蕁麻疹、面部潮紅、流涕、打噴嚏、流淚、惡心嘔吐、胸悶、氣急、腹痛、頭暈、水腫、球結(jié)膜充血,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心血管、呼吸和消化系統(tǒng)癥狀甚至休克時(shí),可判斷為陽性[23]。由于靜脈造影劑過敏試驗(yàn)可能會(huì)發(fā)生延遲反應(yīng),故在判斷過敏試驗(yàn)為陰性后,還應(yīng)密切觀察病人反應(yīng),以防較強(qiáng)的反應(yīng)引起危險(xiǎn)。

3.3.4 血清學(xué)檢查 早先的一些研究[24]和個(gè)案報(bào)道[25]證實(shí),變態(tài)反應(yīng)時(shí)血清中組胺和纖維蛋白溶酶的濃度會(huì)升高。表明可以在碘過敏試驗(yàn)后通過檢測血清中相關(guān)物質(zhì)的濃度來評定病人是否適合做造影檢查。新近研究顯示:皮膚過敏試驗(yàn)陽性的病人其血中組胺及纖維蛋白溶酶的濃度會(huì)升高,這表明其體內(nèi)肥大細(xì)胞可能已被激活,開始發(fā)生了輕微的變態(tài)反應(yīng)[26-28]。但臨床研究結(jié)果卻不太理想,只有約1/3的碘造影劑過敏試驗(yàn)陽性的病人會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白溶酶濃度升高[24,29],因此其合理性還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

3.4 合理選擇和使用造影劑 非離子型造影劑由于其不易與管壁或細(xì)胞接觸,變態(tài)反應(yīng)發(fā)生較少。在天氣較寒冷的地方或冬季可將造影劑在恒溫箱中加熱至36℃接近人體體溫可降低藥液的黏稠度,減少物理、化學(xué)反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 造影前合理用藥 由于造影劑過敏試驗(yàn)假陰性率較高,可在造影前6 h～24 h給予一定劑量的類固醇激素,以預(yù)防變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。Siegle等[30]研究表明,類固醇激素預(yù)防法可以將變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率降低一半。但也有研究認(rèn)為,這種方法會(huì)掩蓋醫(yī)生對造影劑變態(tài)反應(yīng)的早期診斷及治療,引起更為嚴(yán)重的后果[18]。各種具有高危因素的病人造影前應(yīng)給予相應(yīng)的藥物以預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生,如有ST段改變的心肌梗死病人,造影前應(yīng)靜脈輸入H1和H2阻滯劑,還可適當(dāng)給予孟魯司特等抗過敏藥物[18]。造影前避免給予β受體阻滯劑和白細(xì)胞介素-2等藥物,β受體阻滯劑可以增加支氣管痙攣的發(fā)生率,而白細(xì)胞介素-2可以增加急慢性變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率[31]。糖尿病病人應(yīng)避免給予二甲雙胍等藥物,因其可增加酮癥酸中毒以及腎臟損害的幾率[32]。

3.6 避免心理因素造成的負(fù)面影響 大量研究表明,心理-社會(huì)因素對人體健康的影響非常明顯,不良的心理應(yīng)激狀態(tài)是誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)的重要因素,也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的、消極的應(yīng)激反應(yīng),影響病人的應(yīng)激能力[31],造影檢查中病人出現(xiàn)不良情感的因素主要有:①病人對疾病的不確定感,認(rèn)為自己得了不治之癥,往往表現(xiàn)出心理準(zhǔn)備不足,出現(xiàn)焦慮、緊張心理。②詢問既往史,簽造影同意書時(shí),對其中的內(nèi)容如不良反應(yīng)、死亡的可能等表現(xiàn)恐懼。③病人對相關(guān)造影器械的陌生易引起恐懼感。④注射檢查過程中的不適,可使病人產(chǎn)生緊張恐懼感。簽造影同意書時(shí),應(yīng)給病人以細(xì)致的解釋;在造影前,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)介紹操作環(huán)境,耐心介紹造影檢查的意義、方法、必要性和安全性,解除病人焦慮、緊張的情緒,以平靜、自然的狀態(tài)接受檢查;造影中向病人認(rèn)真介紹檢查中會(huì)出現(xiàn)的一些不良反應(yīng),使其有一定的心理準(zhǔn)備;造影后應(yīng)主動(dòng)與病人溝通,詢問其有無不良反應(yīng)。

4 造影劑變態(tài)反應(yīng)的護(hù)理

4.1 輕度反應(yīng) 病人出現(xiàn)全身熱感與發(fā)癢,充血及少數(shù)紅疹,頭痛、頭暈、噴嚏、咳嗽、惡心、嘔吐等,應(yīng)停止注射造影劑,病人平臥安靜休息,呼吸新鮮空氣或吸氧,加快液體輸入速度,觀察病情變化。服用撲爾敏、苯海拉明等抗組織胺藥物或靜脈注射地塞米松10 mg,以防病情進(jìn)一步發(fā)展。也有學(xué)者認(rèn)為,出現(xiàn)輕度變態(tài)反應(yīng)可減慢造影劑注射速度,如反應(yīng)無進(jìn)一步發(fā)展,可完成造影檢查[33]。

4.2 中度反應(yīng) 病人如出現(xiàn)全身麻疹樣皮疹,眼瞼、面頰、耳部水腫,胸悶、氣急、呼吸困難,發(fā)聲嘶啞,肢體抖動(dòng)等即為中度變態(tài)反應(yīng),此類反應(yīng)與造影劑的用量及給藥方式無關(guān)。如出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即停止注入造影劑,積極處理:①首先靜脈注射地塞米松 5 mg～10 mg、0.1%鹽酸腎上腺素0.5 mg～1.0 mg,必要時(shí)15 min后重復(fù)1次;②持續(xù)氧氣吸入,保持呼吸道通暢;③異丙嗪25 mg肌肉注射;④呼吸困難、喘憋者給予氨茶堿0.5 g加入液體中靜脈輸注;⑤密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化,并做好記錄。

4.3 重度反應(yīng) 病人主要表現(xiàn)為面色蒼白、四肢青紫、手足厥冷、手足肌痙攣、呼吸困難、血壓下降、心搏停止、知覺喪失、大小便失禁等,重者有可能發(fā)生過敏性休克。遇到此類病人,應(yīng)采取以下措施:①立即取平臥位,就地?fù)尵?②立即吸氧、保暖;③靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,改善微循環(huán);④立即使用腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物,伴支氣管痙攣時(shí),給予氨茶堿、地塞米松;伴喉頭水腫時(shí)立即氣管插管或氣管切開供氧;伴少尿、無尿及昏迷時(shí),應(yīng)留置導(dǎo)尿,觀察尿量;呼吸、心搏驟停者行人工呼吸及胸外心臟按壓;⑤搶救同時(shí)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況變化,并做好記錄。此外,術(shù)后應(yīng)確保靜脈輸液通路的暢通,嚴(yán)密觀察生命體征的變化;同時(shí)囑病人適量飲水,靜脈輸注生理鹽水,以幫助造影劑排出,嚴(yán)密觀察病情變化,如病情平穩(wěn)可將病人送回病房。

4.4 心理護(hù)理 不同程度的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí),均應(yīng)注意對病人的心理護(hù)理,加強(qiáng)與家屬的溝通[34],緩解緊張、焦慮心情,加強(qiáng)觀察,直至癥狀緩解。

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(本文編輯 張建華)

Prevention and nursing care of patients with iodine contrast medium induced allergic reaction

Wu Shaojiao,Shu Qin
(Nursing 1 Team of Nursing College of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400038 China)

It introduced the prevention and nursing research development of iodine contrast medium induced allergic reaction both in China and abroad from four aspects including the classification of iodine contrast medium,mechanism and clinical manifestation of allergic reacetion,the prevention and nursing of patients with iodine contrast medium induced allergic reaction.

ionotropic contrast medium;Non-ionotropic contrast medium;allergic reaction;prevention;nursing

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.003

1009-6493(2010)6B-1510-03

伍少嬌(1988—),女,重慶人,本科在讀,從事臨床護(hù)理工作,工作單位:400038,中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理一隊(duì);舒勤工作單位:400038,中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

2009-12-07;

2010-05-18)