潘金玉,吳國材,鮮繼淑

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計,我國癲癇發(fā)病率為0.5%～1.0%,其中20%～30%通過正規(guī)抗癲癇藥物治療2年以上不能控制臨床發(fā)作癥狀者,發(fā)展成為難治性癲癇,需進(jìn)行外科手術(shù)治療。影響手術(shù)療效的關(guān)鍵在于致癇灶的準(zhǔn)確定位[1]。腦磁圖是一種新的癲癇灶定位方法,與傳統(tǒng)腦電圖不同的是,它可以探測來自神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)樹突電流產(chǎn)生的電磁信號,不受顱骨等傳導(dǎo)介質(zhì)影響,采集的信號不失真、無衰減,與核磁共振成像(MRI)數(shù)據(jù)疊加、融合生成磁源性影像(MSI),能對電流源的方向、位置、強度行三維空間定位,解析度達(dá)毫米級,時間分辨率達(dá)毫秒級[2]。我院2006年12月-2009年10月通過腦磁圖聯(lián)合視頻腦電圖精確定位后,對73例難治性癲癇病人實施外科手術(shù)治療,療效滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共73例,男 58例,女 15例,年齡4歲～62歲,平均36.7歲。單純部分性發(fā)作5例,單純部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直陣攣性發(fā)作11例,復(fù)雜部分性發(fā)作14例,復(fù)雜部分性發(fā)作伴全身強直陣攣性發(fā)作13例,全身強直-陣攣性發(fā)作9例,強直性發(fā)作4例,陣攣性發(fā)作5例,肌陣攣性發(fā)作2例,失張力發(fā)作 1例,失神發(fā)作 9例。臨床發(fā)作2個月至 25年,發(fā)作頻率每個月5次至每日100余次。

1.2 腦磁圖與視頻腦電圖術(shù)前定位 采用加拿大CT F151導(dǎo)腦磁圖對病人行術(shù)前磁源描記,腦磁波數(shù)據(jù)結(jié)合MRI數(shù)據(jù)采用等效電流偶極子模型和合成孔徑磁力計法行磁源分析,并結(jié)合磁源性影像定位致癇灶。采用加拿大132導(dǎo)stellte視頻腦電圖(V-EEG)對本組病人行長時程36導(dǎo)或/和64導(dǎo)檢查,其中52例同時加做蝶骨電極描記,檢查期間要求捕獲1次以上的臨床發(fā)作,描記時間10 h～72 h。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)檢查結(jié)果并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合分析定位致癇灶,術(shù)中采用磁源性影像導(dǎo)航技術(shù)導(dǎo)向,并在ECoG監(jiān)測下行外科手術(shù)治療。其中8例行一側(cè)顳葉前部切除,15例行一側(cè)顳葉前部切除加選擇性部分海馬和杏仁核切除,3例致癇灶切除加多處皮質(zhì)軟膜下橫纖維切斷術(shù)(MST),19例病灶、致癇灶切除加皮層低功率電凝熱灼術(shù),3例致癇灶切除加胼胝體切開術(shù),2例行一側(cè)額葉切除,5例一側(cè)額葉加顳葉前部切除,1例行右側(cè)大腦半球切除,17例行病灶、致癇灶切除術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～12個月,39例臨床癥狀完全消失,21例臨床發(fā)作改善顯著,6例臨床發(fā)作改善較顯著,7例臨床發(fā)作改善較差或無效。術(shù)后出現(xiàn)無動緘默綜合征2例,2周內(nèi)恢復(fù)正常,1例病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于長期癲癇發(fā)作以及服用抗癲癇藥物影響,癲癇病人普遍存在一定程度的智力和人格障礙,病人易產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒、緊張、自卑等心理,甚至還伴有情緒波動、煩躁、抑郁等精神癥狀。由于長期受疾病折磨,病人及家屬都普遍存在著對手術(shù)較高的期望,對于疾病與手術(shù)不能夠科學(xué)的認(rèn)識。護士通過病史詢問,并對病人智力、心理、精神狀態(tài)進(jìn)行評估,了解病人的整體狀況。根據(jù)病人及家屬的文化程度,利用多種形式使其對該疾病的特點、治療和預(yù)后的情況進(jìn)行了解,通過正面效果引導(dǎo),幫助病人及其家屬盡快面對疾病,調(diào)整心態(tài),在正確認(rèn)識疾病與手術(shù)的基礎(chǔ)上,以積極的態(tài)度配合治療。

3.1.2 檢查前準(zhǔn)備 為了提高致癇灶檢出的陽性率,減少藥物的抑制作用,在腦磁圖與視頻腦電圖檢查前3 d需停用抗癲癇藥,為了誘發(fā)癲癇發(fā)作,部分病人甚至需要在檢查前行睡眠剝奪。護士應(yīng)及時與病人和家屬溝通,告知停藥是誘導(dǎo)癲癇發(fā)作以便檢查成功,查出癲癇源灶,為手術(shù)定位提供有力證據(jù),讓病人有更好的心理準(zhǔn)備。在停藥期間病人多臥床休息,專人看護,不能單獨外出或如廁。此外,床旁放置吸氧裝置和各種安全設(shè)施,如頭部放靠墊、加床擋以免癲癇發(fā)作時摔傷,盡量避免各種誘發(fā)因素,減少癲癇發(fā)作。監(jiān)測前1 d做好病人頭皮準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑理發(fā)或洗頭,不用任何護發(fā)品,保證電極與頭皮接觸良好,以免增加頭皮電阻影響判斷結(jié)果。

3.1.3 腦磁圖檢測的護理 腦磁信號微弱,在磁屏蔽室才能進(jìn)行檢測,由于受金屬偽影影響較大,在檢查時應(yīng)去除病人所有帶磁性的金屬飾品(包括義齒等)。安裝眼肌電圖,以便在分析過程中消除眨眼與眼球運動的偽影。在眉間與雙側(cè)耳前粘附磁敏感定位線圈,方便與MRI結(jié)構(gòu)進(jìn)行配準(zhǔn)融合。在檢查過程中病人應(yīng)保持頭部穩(wěn)定,控制頭動范圍在5 mm之內(nèi)。

3.1.4 視頻腦電圖檢查的護理 發(fā)作期腦電圖對于癲癇灶定位具有重要的意義,而癲癇發(fā)作具有一定得危險性,所以在檢查室應(yīng)備開口器、壓舌板、地西泮等搶救藥品和器材。在監(jiān)測期間密切觀察癲癇發(fā)作頻率、強度,詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作部位、順序、次數(shù)及持續(xù)時間,以便給醫(yī)生提供診治依據(jù)。遇到全身強直陣攣發(fā)作時,立即予以藥物控制。監(jiān)測期間保持環(huán)境安靜,盡量避免人為的干擾因素。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 密切觀察意識、瞳孔、呼吸、血壓的變化。保持頭部抬高15°～30°,持續(xù)低流量吸氧,注意觀察引流與傷口狀況,加強安全防護,保持環(huán)境安靜。

3.2.2 并發(fā)癥護理

3.2.2.1 顱內(nèi)血腫 癲癇病人容易出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的原因有幾個方面:由于癲癇手術(shù)多采用聯(lián)合術(shù)式,手術(shù)導(dǎo)致腦脊液的丟失較多;顳葉切除或者大塊癲癇灶切除引起顱壓降低;頑固性癲癇病人長期服用抗癲癇藥物,肝功能與凝血功能一般較差。顱內(nèi)血腫一般發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi),在病情觀察中應(yīng)格外注意意識與瞳孔變化,發(fā)現(xiàn)問題及時復(fù)查CT,以免延誤治療。

3.2.2.2 癲癇發(fā)作 雖然手術(shù)切除了致癇灶,但病人手術(shù)早期往往容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作,這是由于顱腦術(shù)后腦水腫、手術(shù)創(chuàng)傷及感染等原因?qū)е履X組織缺氧,皮層運動區(qū)受激惹所致。由于術(shù)后病人麻醉清醒程度不佳,出現(xiàn)癲癇發(fā)作對病人影響很大,一般采用靜脈抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作。一旦癲癇發(fā)作,首先將病人取平臥位,及時清除呼吸道分泌物,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,同時替病人松開領(lǐng)口和褲帶,并放入口咽通氣管,給氧,4 L/min。強直期病人因全身肌肉收縮,牙關(guān)緊閉,將壓舌板包裹多層紗布插入上下牙之間,防止舌咬傷。立即靜脈注射丙戊酸鈉、地西泮等藥物。發(fā)作期間不要用力壓迫抽搐肢體,避免由于肢體抽搐引起骨折或脫位。

3.2.2.3 緘默綜合征的護理 部分胼胝體切開的病人術(shù)后會出現(xiàn)緘默綜合征,表現(xiàn)為對外界無反應(yīng),不能自主進(jìn)食,這是由于胼胝體切開造成大腦失聯(lián)合所致,一般在2周內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)緘默綜合征出現(xiàn)時,應(yīng)加強翻身、叩背、吸痰,防止發(fā)生肺炎。留置胃管,行管喂飲食,保證胃腸營養(yǎng)攝入。

3.3 出院健康教育 癲癇術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物治療,一般仍應(yīng)堅持服用2年左右,根據(jù)發(fā)作情況及腦電圖變化,在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物。術(shù)后突然停藥往往會影響手術(shù)的療效。但部分病人術(shù)后不愿繼續(xù)服用抗癲癇藥物,護士應(yīng)盡可能做好病人及家屬思想工作,以保證出院后能得到較好的康復(fù)。要病人主動做到幾點:保持良好情緒,生活要有規(guī)律,避免過度勞累;明確長期規(guī)律服藥的重要性,在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行用藥,不可自行停藥、換藥、加量、減量以免復(fù)發(fā);定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)以及血藥濃度;注意安全,避免攀高、游泳、駕駛車輛,反復(fù)癲癇發(fā)作者,不宜單獨外出。

[1] 婁平陽,張建國.難治性癲癇的術(shù)前評估及手術(shù)療效[J].立體定向和功能神經(jīng)外科雜志,2008,21(3):176-181.

[2] 吳國材,李梅,吳南.腦磁圖、視頻腦電圖在癲癇術(shù)前評估中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2009,31(11):1080-1083.