石 艷,張靜華,李 運(yùn),趙 輝,王 俊

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)病人的護(hù)理

石 艷,張靜華,李 運(yùn),趙 輝,王 俊

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)是一項(xiàng)新興的支氣管鏡穿刺檢查技術(shù),在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期和縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)診斷方面具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性[1-3]。目前該技術(shù)在歐美、日本等國開展較多,而在我國尚處于起步階段[4]。該檢查對氣道的穩(wěn)定要求很高,因此對圍術(shù)期的護(hù)理工作提出了更高的要求。北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科于2009年9月—2010年2月共對52例病人進(jìn)行了EBUS-TBNA檢查,效果滿意?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52例,其中男41例,女11例;年齡44歲～84歲,平均63.4歲;全部病人術(shù)前常規(guī)行胸部X線片、胸部CT等檢查;影像學(xué)檢查高度懷疑肺癌32例,已明確診斷肺癌20例,術(shù)前胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大(≥1.0 cm),為進(jìn)一步明確其病理類型及淋巴結(jié)分期而行EBUS-TBNA。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 病人全部采用聲門和氣道局部麻醉+靜脈持續(xù)藥物維持的無痛性氣管鏡技術(shù)。局部麻醉首先用1%丁卡因超聲霧化吸入30 min,再用7%利多卡因噴霧劑進(jìn)行喉部深部噴霧3次,檢查過程中局部應(yīng)用1%利多卡因噴灑。靜脈內(nèi)采用咪達(dá)唑侖+異丙酚聯(lián)合誘導(dǎo)并維持麻醉。保留病人自主呼吸,面罩通氣。

1.2.2 EBUS-TBNA的原理 支氣管內(nèi)超聲檢查(endobronchial ultrasound,EBUS)是一項(xiàng)新型電子支氣管技術(shù),它是利用專門的支氣管超聲內(nèi)鏡前端搭載的一個(gè)7.5 MHz的凸陣超聲探頭經(jīng)氣道內(nèi)對氣管支氣管壁及其周圍病變進(jìn)行探查的新技術(shù),同時(shí)還具有彩色多普勒功能。通過其操作孔道可以置入22F的專用穿刺針,用于在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對氣管支氣管壁及其周圍病變進(jìn)行穿刺活檢檢查。

1.2.3 EBUS-TBNA檢查方法 病人取去枕仰臥位,經(jīng)口置入超聲支氣管鏡,利用超聲圖像順序探查縱隔內(nèi)各站淋巴結(jié)。明確腫大淋巴結(jié)及氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后,經(jīng)工作通道置入EBUS-TBNA專用穿刺活檢針,在超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行穿刺活檢。穿刺時(shí)以多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測,以免損傷血管。

1.2.4 術(shù)中配合 病人接入手術(shù)室后,取平臥位,囑病人全身放松,平靜呼吸,鼻導(dǎo)管吸氧,2 L/min,連接多功能監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)成功后,將支氣管超聲內(nèi)鏡用乙醇消毒,并用液狀石蠟潤滑,鏡頭處涂抹防霧油,固定好牙墊。支氣管超聲內(nèi)鏡可輕輕經(jīng)牙墊進(jìn)入,此術(shù)采用局部表面麻醉聯(lián)合中樞鎮(zhèn)靜[5],對病人的刺激較常規(guī)纖維支氣管鏡檢查明顯減輕,但部分病人仍可能出現(xiàn)咳嗽反射。因此當(dāng)鏡頭到達(dá)聲門上方時(shí),常規(guī)經(jīng)送水管道快速注入1%利多卡因 2 mL,并短暫停留,待局部麻醉起效后繼續(xù)進(jìn)鏡,以減少對病人的刺激。當(dāng)超聲內(nèi)鏡到達(dá)隆突上方時(shí),再次經(jīng)送水管道快速注入1%利多卡因2 mL并短暫停留,待局部麻醉起效后可開始檢查。推注前注意暫時(shí)夾閉吸引管。檢查過程中,助手應(yīng)時(shí)刻注意圖像質(zhì)量,如因鏡頭污穢致圖像不清,或痰液黏稠無法吸出,應(yīng)從送水管道快速推注生理鹽水沖洗鏡頭,推注前注意暫時(shí)夾閉吸引管。操作過程中,助手要始終關(guān)注病人的面色、呼吸、脈搏及血氧飽和度。如病人出現(xiàn)躁動(dòng)、咳嗽,應(yīng)囑麻醉師及時(shí)調(diào)整麻醉深度。當(dāng)檢查過程中出現(xiàn)血氧飽和度急劇下降時(shí),應(yīng)立即中斷操作,進(jìn)行加壓面罩給氧,待氧合改善后方可繼續(xù)進(jìn)行操作。經(jīng)口進(jìn)鏡時(shí),術(shù)者操作過程中助手應(yīng)注意牙墊位置,如發(fā)現(xiàn)牙墊脫出,及時(shí)調(diào)整牙墊位置,以免病人清醒或術(shù)中躁動(dòng)咬傷鏡身。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 指導(dǎo)病人配合麻醉前準(zhǔn)備及聲門氣道的局部麻醉 術(shù)前4 h禁食水,防止術(shù)中因插管時(shí)刺激咽喉部而引起病人惡心、嘔吐,甚至誤吸等意外;術(shù)前30 min開始行2%利多卡因10 mL口含法霧化吸入,霧化吸入時(shí)指導(dǎo)病人腹式呼吸,用口吸氣,用鼻呼氣。在整個(gè)霧化過程中,應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無頭暈、胸悶及惡心嘔吐等癥狀,待病人咽喉部感到麻木時(shí)即可;術(shù)前30 min以東莨菪堿0.3 mg肌肉注射,有助于減少支氣管分泌物,防止迷走神經(jīng)反射和減弱咳嗽反射。接入手術(shù)間前,囑病人仰頭含漱2%利多卡因膠漿10 mL,并以7%利多卡因噴霧劑咽部深部噴霧,2噴/次,共3次,每次間隔5 min,以進(jìn)一步增強(qiáng)咽部的麻醉效果。局部麻醉藥物作用于黏膜表面,使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉,會(huì)厭上部為舌咽神經(jīng)組織,引起嘔吐反射;會(huì)厭下部為迷走神經(jīng)喉分支,引起咳嗽反射。本組52例病人,其中出現(xiàn)惡心5例;嘔吐0例;誤吸0例,臨床麻醉效果滿意。

2.1.2 術(shù)前宣教及心理護(hù)理 由于病人對氣管鏡檢查及超聲引導(dǎo)穿刺這項(xiàng)新技術(shù)缺乏了解,術(shù)前可能出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼等情緒變化[6]。因此,護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境,耐心地向病人講解氣管鏡檢查及超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的目的、流程等相關(guān)知識和注意事項(xiàng),以穩(wěn)定病人的情緒,取得其合作。本組52例病人經(jīng)過術(shù)前心理護(hù)理,均取得良好合作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般觀察 本組病人均在局部表面麻醉聯(lián)合中樞鎮(zhèn)靜下行EBUS-TBNA,術(shù)后生命體征平穩(wěn)。病人取平臥位,吸氧2 L/min,禁食水2 h,因?yàn)檠屎聿柯樽砗蟛∪说耐萄史瓷錅p弱,易使食物誤入氣管造成病人誤吸,引起呼吸道感染,2 h后可取半臥位,進(jìn)溫涼流質(zhì),如湯、牛奶等,減少辛辣刺激性飲食。密切觀察病人的病情變化,主要是呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥。指導(dǎo)病人少說話,并適當(dāng)休息,使聲帶盡快恢復(fù),1周內(nèi)不要做較用力的動(dòng)作,不可用力咳嗽咳痰,以防引起肺部出血。向病人說明術(shù)后可能出現(xiàn)咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞、頭暈、吞咽不暢等,休息后可以逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)少量的咯血屬正?，F(xiàn)象,表現(xiàn)為痰中帶血或少量的血痰,其原因是因?yàn)闄z查中支氣管黏膜擦傷,活檢時(shí)黏膜損傷,這種情況一般不必特殊處理,1 d～3 d可以自行愈合,如一旦出現(xiàn)大咯血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)治療搶救,并采取有效的護(hù)理措施。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1 麻醉藥物過敏 主要臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、脈速而弱、面色蒼白、血壓下降、心律失常、虛弱無力、眩暈、視物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震顫、支氣管痙攣等。局部麻醉一定要嚴(yán)格掌握麻醉藥的濃度和劑量。藥物表面麻醉前應(yīng)詢問病人有無麻醉藥和其他藥物過敏史,病人用藥后應(yīng)仔細(xì)觀察2 min～3 min,如無過敏反應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行麻醉。一旦發(fā)生麻醉藥物過敏或中毒,應(yīng)立即停止用藥,并立即搶救,給予吸氧、保持呼吸道通暢、輸液,可肌肉注射或靜脈輸注腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等,必要時(shí)行氣管插管及其他對癥處理[7]。

2.2.2.2 出血 大多數(shù)為<20 mL的出血,并且多在活檢后發(fā)生,一般無需特殊治療,安靜休息后出血可停止;必要時(shí)可以肌注凝血酶等,絕大多數(shù)病人出血可停止。對大咯血?jiǎng)t需要立即搶救,如果搶救不及時(shí),常危及生命。病人一旦發(fā)生大咯血,醫(yī)護(hù)人員要守護(hù)在病人身邊,安慰病人,保持鎮(zhèn)靜,囑病人盡可能把血全部咯出,否則可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管內(nèi)出血導(dǎo)致的嚴(yán)重情況包括窒息:大量出血而不能及時(shí)咯出可出現(xiàn)窒息,如搶救不及時(shí)可發(fā)生死亡;肺不張:血無力咯出,可堵塞支氣管段、肺葉或一側(cè),引起肺段、肺葉或全肺不張;肺部陰影及繼發(fā)感染:大量血液滯留在支氣管及肺內(nèi)引起肺內(nèi)播散,胸部X線片可見散在密度增高陰影,血塊滯留在支氣管內(nèi),可引起或加重肺部感染,因此常規(guī)應(yīng)用抗生素是必要的。定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸。心理護(hù)理也起到一定的作用,給病人安慰及鼓勵(lì),消除害怕心理。對精神緊張、恐懼病人可給少量鎮(zhèn)靜藥,如地西泮。鼓勵(lì)病人輕輕咳嗽,盡可能把血咯出,以免滯留于呼吸道內(nèi)?？人詣×业拇罅靠┭蛇m當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥,如口服可待因。對中等量以上的咯血者,應(yīng)囑病人臥床休息,病人的體位以患側(cè)臥位為宜,以盡量避免血液溢入健側(cè)肺內(nèi)。

2.2.2.3 氣胸或縱隔氣腫 主要見于經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)和經(jīng)支氣管針吸(TBNA)時(shí),由于活檢部位過深損傷胸膜或支氣管引起,少數(shù)可發(fā)生在支氣管腔內(nèi)直接活檢時(shí)[8]。一旦發(fā)生氣胸,應(yīng)按氣胸或縱隔氣腫的一般原則處理,如密切觀察、局部切開引流、穿刺抽氣或胸腔閉式引流。

3 小結(jié)

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù),它對氣道穩(wěn)定性要求高,因此術(shù)前良好的氣道準(zhǔn)備及心理護(hù)理、術(shù)中配合及術(shù)后并發(fā)癥的觀察是EBUS-TBNA的護(hù)理關(guān)鍵。通過護(hù)理促進(jìn)病人的配合,提高手術(shù)成功率,對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)起重要作用。本組52例病人均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,臨床護(hù)理效果滿意。這項(xiàng)新技術(shù)的發(fā)展對護(hù)理工作提出了新的要求,需要在日常工作中不斷總結(jié)提高。

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(本文編輯 呂佩)

Nursing care of patients accepting endobronchial ultrasound guided needle biopsy

Shi Yan,Zhang Jinghua,Li Yun,et al
(People's Hospital of Beijing University,Beijing 100044 China)

對2009年9月—2010年2月在北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科進(jìn)行支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)檢查的52例病人的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。該手術(shù)對氣道穩(wěn)定性要求高,對圍術(shù)期的護(hù)理有更高的要求,專業(yè)的護(hù)理對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要的作用。

支氣管內(nèi)超聲;經(jīng)支氣管針吸活檢;淋巴結(jié);護(hù)理

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.030

1009-6493(2010)7C-1930-03

石艷(1981—),女,護(hù)師,本科,工作單位:100044,北京大學(xué)人民醫(yī)院;張靜華、李運(yùn)、趙輝、王俊工作單位:100044,北京大學(xué)人民醫(yī)院。

2010-03-25;

2010-06-20)