陸素芳,苗桂玲

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)病人的護(hù)理

陸素芳,苗桂玲

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流(transjugular intrahe paticportossy stemicstent shunt,TIPSS)是一種介入治療新技術(shù),其原理是經(jīng)右頸內(nèi)靜脈和右股動(dòng)脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈和門(mén)靜脈的分流通道,并放置金屬支架,從而建立門(mén)靜脈分流,以降低門(mén)靜脈壓力,治療肝硬化門(mén)靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水。近期療效已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者肯定,有效率達(dá)96%以上[1]。我科于2008年 12月—2009年8月共收治了12例門(mén)靜脈高壓的病人,經(jīng)臨床專(zhuān)家組討論分析病史及目前基礎(chǔ)狀態(tài)后制訂了TIPSS術(shù)方案,術(shù)后經(jīng)抗炎、預(yù)防肝性腦病、肝素鈉抗凝治療和有效觀察護(hù)理后未發(fā)生并發(fā)癥出院,回訪3個(gè)月有1例出院后1周出現(xiàn)肝性腦病,經(jīng)過(guò)有效積極治療后康復(fù)出院,其他病人均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例病人均為急性或反復(fù)胃底靜脈曲張破裂出血通過(guò)藥物或內(nèi)鏡不能控制或反復(fù)腹水的肝硬化病人。其中男8例,女4例,平均年齡53.4歲,均有5年以上的肝硬化史。

1.2 方法 穿刺針穿刺右頸內(nèi)靜脈成功,置入導(dǎo)絲至下腔靜脈,沿導(dǎo)絲將Rups長(zhǎng)導(dǎo)管鞘送入下腔靜脈并超聲送入肝中靜脈。常規(guī)右股動(dòng)脈插管,行腸系膜上動(dòng)脈間接門(mén)靜脈造影,見(jiàn)門(mén)靜脈主干及左右支顯影。于肝中靜脈距下腔靜脈約2 cm處,經(jīng)Rups 100導(dǎo)管鞘穿刺門(mén)靜脈左支,成功后交換硬導(dǎo)絲入腸系膜上靜脈,沿導(dǎo)絲將Rups 100導(dǎo)管鞘送入門(mén)靜脈主干,交換“豬尾巴”導(dǎo)管至脾靜脈,行門(mén)靜脈造影,見(jiàn)門(mén)靜脈增粗,胃管狀靜脈增粗,向上形成胃底靜脈叢。用8 cm球囊擴(kuò)張穿刺道,置入金屬支架,再次脾靜脈造影見(jiàn)分流通暢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 以針對(duì)性心理輔導(dǎo)為主,術(shù)前耐心地向家屬和病人講解TIPSS適應(yīng)證、全過(guò)程以及需要家屬和病人配合的事項(xiàng)。尤其對(duì)因合并上消化道出血行急診TIPSS的病人,盡管時(shí)間緊迫,也要與家屬及病人進(jìn)行詳盡有針對(duì)的解釋并交代術(shù)中意外的發(fā)生、手術(shù)所需時(shí)間及預(yù)后,以消除他們的急于求成、期望值過(guò)高的心理狀態(tài),解除他們的后顧之憂。按照慣例與病人和家屬逐字地解釋手術(shù)同意書(shū)的含義,認(rèn)真地簽署姓名和時(shí)間。術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn),并做好術(shù)前腹股溝、頸部及會(huì)陰部的備皮。除一般的術(shù)前配合外,教會(huì)病人做好呼吸訓(xùn)練,腹腔臟器隨著呼吸在術(shù)中可有不同程度的移動(dòng),對(duì)操作可造成一定的影響,嚴(yán)重者將引起術(shù)中并發(fā)癥,故要向病人說(shuō)明術(shù)中當(dāng)手術(shù)者自肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺時(shí),病人應(yīng)吸氣后屏氣不動(dòng),使手術(shù)者進(jìn)針容易成功,觀察并記錄病人生命體征,準(zhǔn)備好所用器械和搶救用品,病人術(shù)前4 h禁食水。使病人和家屬有充分的心理準(zhǔn)備,密切地與醫(yī)護(hù)人員配合,為手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后治療護(hù)理奠定基礎(chǔ)[2]。

2.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)狀態(tài),熟練地配合醫(yī)生操作,并認(rèn)真記錄血壓、脈搏、心率,是否有興奮、譫妄、嗜睡等肝性腦病的表現(xiàn),注意病人有無(wú)不適反應(yīng),特別是腹部的異常感覺(jué)。穿刺部位恰在靜動(dòng)脈竇附近,該處易受刺激影響,雖然我們將穿刺點(diǎn)盡可能地遠(yuǎn)離動(dòng)脈竇以減少對(duì)該部位的刺激,但術(shù)中仍有病人出現(xiàn)血壓及脈搏下降,或出現(xiàn)心率緩慢。此時(shí)需將手術(shù)暫停,必要時(shí)予山莨菪堿、阿托品、尼莫地平等藥物并備好心肺復(fù)蘇用品。由于術(shù)前準(zhǔn)備工作充分,術(shù)中觀察嚴(yán)密,本組病人未出現(xiàn)上述癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)畢穿刺局部壓迫止血,并將自制直徑4 cm～5 cm無(wú)菌紗布卷置于穿刺局部再以彈力粘貼繃帶包扎固定?；氐讲》亢髴?yīng)將病人頭及上半身抬高 30°～45°,以利于靜脈回流。穿刺下肢制動(dòng),砂袋壓迫止血6 h,監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血栓。囑病人尤其是術(shù)后6 h內(nèi)盡量避免抬起、扭轉(zhuǎn)、屈曲頸部,必須動(dòng)時(shí)要以手按壓穿刺局部。24 h后打開(kāi)敷料,消毒并用可貼美敷,若局部皮下淤血、疼痛,可涂用喜療妥或硫酸鎂濕敷促進(jìn)吸收。本組病人無(wú)穿刺局部血腫、感染等并發(fā)癥。這與操作技術(shù)熟練、護(hù)士精細(xì)的局部護(hù)理有關(guān)。

2.3.2 預(yù)防并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.2.1 肝功能減退及肝性腦病的護(hù)理 支架放置后,原本流經(jīng)門(mén)靜脈血液中的大部分不再流經(jīng)肝臟而注入下腔靜脈,肝臟本身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)突然減少,而肝細(xì)胞代償機(jī)制又尚未完全代償,此時(shí)病人肝功能變化明顯。尤其是本組病人為多年肝病,肝功能受損明顯,其代償功能更差,再加上手術(shù)本身的打擊,還有因門(mén)靜脈血中蛋白性腦病原由肝臟處理,而病人肝功能差,而且支架放置后其中部分蛋白直接流入下腔靜脈,故易出現(xiàn)肝性腦病或使原有肝性腦病加重,強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的肝功能變化和有無(wú)肝性腦病加重或肝性腦病出現(xiàn)應(yīng)予以特別的重視。病人回病房后立即實(shí)施一對(duì)一護(hù)理,嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài),有無(wú)精神癥狀出現(xiàn),有無(wú)異常的舉止行為,并及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系,完善肝功能、血氨、凝血三項(xiàng)等有關(guān)檢查,必要時(shí)輔以保肝和脫氨藥物如美能、精氨酸、乙酰谷酰胺等。在精心治療和護(hù)理下,本組病人術(shù)后住院期間肝功能正常,1例病人出院后1周出現(xiàn)肝性腦病,因此要適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后專(zhuān)人觀察護(hù)理的時(shí)間,我科TIPSS術(shù)后一般留院觀察8 d～10 d。并要指導(dǎo)家屬出院后觀察病人行為舉止及精神癥狀,及時(shí)就醫(yī),爭(zhēng)取挽救生命的時(shí)間。

2.3.2.2 出血 胸腹腔內(nèi)出血是致命性并發(fā)癥,其發(fā)生與病人低凝狀態(tài)、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后抗凝治療等有關(guān)。護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性觀察和專(zhuān)科護(hù)理也非常重要。術(shù)前需根據(jù)病人的情況備血,必要時(shí)備血漿,以備發(fā)生出血時(shí)能立即輸注。術(shù)后回病房立即給予心電監(jiān)護(hù),氧氣吸入,嚴(yán)密觀察生命體征、胸痛、氣促、發(fā)紺、腹痛及腹脹等情況。如發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快、胸痛、氣促發(fā)紺、腹痛、進(jìn)行性腹脹等出血癥狀,匯報(bào)醫(yī)生協(xié)助腹腔穿刺抽出不凝血,立即輸血及血漿、應(yīng)用止血藥物及升壓藥物、快速輸液等綜合措施。

2.3.2.3 再發(fā)消化道出血 有文獻(xiàn)報(bào)道[3],出血再發(fā)生率為6%,本組病人無(wú)一例再出血。再發(fā)消化道出血的原因有分流通道狹窄、阻塞,胃黏膜糜爛出血,抗凝治療等。護(hù)理中需密切觀察病人有無(wú)嘔血、黑便、腹脹、血壓下降、心率加快等情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告并配合處理。嚴(yán)格的定期復(fù)查及必要的再次介入處理對(duì)保證遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要。因此,出院時(shí)要指導(dǎo)病人定期到醫(yī)院檢查,出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

2.3.2.4 頸部腹股溝血腫 預(yù)部血腫發(fā)生率1%[4],術(shù)后囑病人臥床休息,減少頸部活動(dòng),注意觀察病人有無(wú)頸部腫脹、淤血、穿刺口滲血、呼吸困難等。腹股溝砂袋壓迫6 h以上并觀察局部情況。本組病人未發(fā)生上述現(xiàn)象。

2.3.2.5 分流通道狹窄、阻塞 分流通道狹窄、阻塞是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后半年內(nèi)分流通道狹窄、阻塞的發(fā)生率為20%～70%[5]。術(shù)后短期內(nèi)1個(gè)月發(fā)生分流通道閉塞與支架放置不當(dāng)及血栓形成有關(guān)。為了防止血栓形成,置分流內(nèi)支架術(shù)后需使用抗凝治療,我院術(shù)后病人抗凝治療為:首次以6 250 U低分子肝素鈉+生理鹽水250 mL持續(xù)24 h靜脈輸注,以后以12 500 U低分子肝素鈉+生理鹽水500 mL持續(xù)24 h輸注,一般連續(xù)用3 d,可改口服阿司匹林使凝血三項(xiàng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3為宜。使用抗凝劑易導(dǎo)致出血,故在護(hù)理上及時(shí)采集血標(biāo)本協(xié)助嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,保持在正常的2倍范圍內(nèi),嚴(yán)格掌握使用劑量。注意觀察有無(wú)出血傾向,如皮膚淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血等。避免接觸利器,穿刺及注射時(shí)注意按壓,以防引起局部出血或形成血腫。本組病人在回訪3個(gè)月無(wú)一例出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥。

2.3.2.6 感染的護(hù)理 術(shù)后感染預(yù)防和控制的重要性是顯而易見(jiàn)的也是確保成功的關(guān)鍵之一。一般與穿刺肝組織及放入支架有關(guān),另外病人擔(dān)心出血長(zhǎng)期臥床,肺部感染也較常見(jiàn)。因此當(dāng)病人返回病房時(shí)即給以抗感染藥物預(yù)防,同時(shí)護(hù)士給病人測(cè)量體溫每日4次,24 h后指導(dǎo)床上翻身并適當(dāng)給予半臥位,觀察脈搏、腹部狀況、呼吸節(jié)律、咳嗽及咳痰等情況。本組有9例術(shù)后3 d內(nèi)體溫高于正常,但均低于38.5℃,經(jīng)物理降溫后都能恢復(fù)正常,未發(fā)現(xiàn)肺部感染。

2.4 健康教育 術(shù)后第5天～第7天行彩色多普勒超聲檢查,顯示分流道狀況良好,肝功能明顯好轉(zhuǎn)即可出院。出院前需反復(fù)囑病人及家屬堅(jiān)持服用抗凝劑,定期復(fù)查凝血功能,3個(gè)月～6個(gè)月后行多普勒超聲及食管鋇餐造影和肝功能復(fù)查,1年后務(wù)必回院行分流道造影,必要時(shí)行分流道修正術(shù)以確保TIPSS療效。出院后要認(rèn)真、及時(shí)地填寫(xiě)隨訪記錄單,保持經(jīng)常性聯(lián)系。

3 小結(jié)

TIPSS是近10年發(fā)展起來(lái),并逐步成熟地用于治療肝硬化門(mén)靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水的介入性治療的最新技術(shù),已經(jīng)成為首選的非手術(shù)方法,多數(shù)病人經(jīng)過(guò)治療后癥狀得到緩解,生存期明顯延長(zhǎng)。特別是預(yù)見(jiàn)性運(yùn)用護(hù)理技術(shù)防止了較多并發(fā)癥的發(fā)生,從而有效地提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量乃至生命。

[1] Laberge JM,Ring EJ,GordonRL,et al.Cretion of transjugular intrah-pepatic portos stemicshunt with the wallstent endorosthesis:Results in 100 Patients Radiogy,1993(87):413.

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[3] 劉幼方,曾訊,龍騰,等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].影像診斷與介入放射學(xué),2006,15(2):96-97.

[4] 楊建勇,陳偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2002:80.

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(本文編輯 呂佩)

Nursing care of patients accepting transjugular intrahepatic porto-systemic stent shunting

Lu Sufang,Miao Guiling
(Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

總結(jié)對(duì)12例經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體支架分流術(shù)病人的護(hù)理,尤其在預(yù)防短期并發(fā)癥方面的觀察和護(hù)理,采取周密的術(shù)前指導(dǎo),嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)和觀察,準(zhǔn)確給藥,采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施,及時(shí)杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。有效的護(hù)理特別是預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理在決定手術(shù)成敗乃至預(yù)后都發(fā)揮著舉足輕重的作用。

肝硬化;門(mén)靜脈;門(mén)體分流術(shù);護(hù)理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.022

1009-6493(2010)7C-1919-02

陸素芳(1978—),女,江蘇省昆山人,護(hù)師,本科,工作單位:210008,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院;苗桂玲工作單位:210008,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

(收稿日:2010-01-05;

2010-04-22)