楊學(xué)萍,黃文珠,李樂娜

結(jié)締組織疾病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓病人的護(hù)理

楊學(xué)萍,黃文珠,李樂娜

肺動(dòng)脈高壓(PAH)是在海平面狀態(tài)下,如果病人靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或活動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓>30 mmHg。PAH是結(jié)締組織疾病重要的并發(fā)癥,其中進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化最多見,其次為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和混合結(jié)締組織疾病,其臨床表現(xiàn)非特異、進(jìn)展快,發(fā)病機(jī)制不明,治療困難,病死率高,PAH的出現(xiàn)往往提示預(yù)后不良[1]?，F(xiàn)對(duì)18例結(jié)締組織合并PAH病人進(jìn)行了治療和護(hù)理,效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月—2007年10月我科收治的結(jié)締組織疾病并發(fā)PAH病人18例。其中系統(tǒng)性硬化癥7例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例,混合性結(jié)締組織疾病6例;年齡35歲±18歲。所有病人均行超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈收縮壓45 mmHg～80 mmHg(68 mmHg±21 mmHg),胸部 X線檢查:肺動(dòng)脈段隆突,右下肺動(dòng)脈增粗,右心室肥大。均已排除左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高壓,如主要累及左房、左室疾病及二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病,排除與呼吸系疾病或缺氧相關(guān)肺循環(huán)高壓,如慢性阻塞性肺疾病或間質(zhì)性肺病等。心功能分級(jí)參照世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓專題會(huì)議對(duì)肺動(dòng)脈高壓病人的活動(dòng)耐量分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療及護(hù)理 經(jīng)過氧療、抗凝治療、抗心力衰竭治療及糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療,并予西地那非靶向治療及?？谱o(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 通過超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈壓力。根據(jù)世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),比較治療前后肺動(dòng)脈高壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

肺動(dòng)脈壓力由治療前68 mmHg±21 mmHg下降為45 mmHg±15 mmHg;心功能分級(jí)由 3.8級(jí)±1.3級(jí)上升為 2.2級(jí)±1.0級(jí)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 結(jié)締組織疾病合并PAH病人發(fā)病年齡較早,病程長(zhǎng),體力活動(dòng)明顯受限,所以許多病人存在不同程度的焦慮和(或)抑郁。我們積極做好心理護(hù)理,為病人提供足夠的PAH知識(shí),樹立長(zhǎng)期樂觀治療的信心。少數(shù)焦慮病人專門請(qǐng)心理咨詢醫(yī)師會(huì)診,予抗焦慮治療。糖皮質(zhì)激素治療是本病的最重要的藥物治療,其長(zhǎng)期使用帶來了皮質(zhì)醇增多癥的表現(xiàn),由于激素有許多副反應(yīng),特別是應(yīng)用激素后會(huì)引起向心性肥胖,更不易被年輕女性接受。我們對(duì)其行心理護(hù)理,使病人認(rèn)識(shí)到激素治療的必要性及副反應(yīng)是可防可治的。

3.2 氧療 氧是選擇性血管擴(kuò)張劑,持續(xù)吸氧可降低病人肺動(dòng)脈壓力,提高病人生存率,改善病人活動(dòng)耐受性。同時(shí)吸氧也可增加周圍組織氧的利用,防止肺動(dòng)脈高壓惡化。吸氧時(shí)間越長(zhǎng),效果越好,每日吸氧時(shí)間應(yīng)>15 h。均給予氧療,使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到90%以上。必要時(shí)予中流量,部分病人吸氧管深插至?xí)挷?有效改善病人缺氧癥狀。

3.3 抗凝的護(hù)理 由于病人原發(fā)病常有諸如抗磷脂抗體等易患因素存在,加上病人活動(dòng)減少、肺血流緩慢,較易形成肺血栓,因此使用抗凝劑。使用低分子肝素皮下注射,注意皮膚黏膜有無出血傾向,防止出血并發(fā)癥。

3.4 抗炎治療的護(hù)理 結(jié)締組織病引起PAH與異常的免疫反應(yīng)有關(guān),包括肺動(dòng)脈血管壁上有抗體和免疫復(fù)合物沉積,可造成細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎和纖維素性壞死、血管內(nèi)膜增厚,最終血管收縮、管腔狹窄、血管阻力增加,出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。所以積極治療原發(fā)病、抑制自身免疫反應(yīng)仍是治療與結(jié)締組織合并PAH肺動(dòng)脈高壓的關(guān)鍵[2]。選用激素與環(huán)磷酰胺等毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用。部分危重病人采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法,癥狀能較快控制。胃腸道副反應(yīng)較常見,我們注意病人大便性狀,有無嘔血及黑便情況,盡早發(fā)現(xiàn)上消化道出血表現(xiàn),及時(shí)予止吐制酸等處理。環(huán)磷酰胺等可引起白細(xì)胞下降,激素治療也可使其繼發(fā)結(jié)核桿菌、細(xì)菌真菌感染的幾率顯著增加,盡量安排在雙人或單人房間,注意每天紫外線消毒空氣。密切注意病人血壓、尿量,病人有無端坐呼吸等表現(xiàn),及時(shí)通知醫(yī)生,防止水鈉潴留誘發(fā)急性左心衰及高血壓危象等嚴(yán)重副反應(yīng)。

3.5 右心衰竭治療的護(hù)理 利尿劑對(duì)減輕右心功能衰竭出現(xiàn)的體循環(huán)淤血癥狀,但PAH病人容易出現(xiàn)低血鉀,因此在治療中應(yīng)注意低血鉀的出現(xiàn),應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食含鉀較多的如蛋黃、海產(chǎn)品和新鮮水果等,尤其是香蕉、葡萄、柑橘等。多數(shù)病人合并使用保鉀利尿劑,或予口服氯化鉀治療。洋地黃對(duì)右心衰竭有較好療效,注意測(cè)脈率不整齊及節(jié)律情況,如遇脈率及早搏,應(yīng)及時(shí)處理,防止洋地黃中毒。

3.6 西地那非應(yīng)用的護(hù)理 西地那非是一種選擇性血管擴(kuò)張劑,臨床用于治療男性陰莖勃起功能障礙,通過選擇性抑制環(huán)磷酸鳥苷特異性的5-磷酸二酯酶同工酶增加環(huán)磷酸鳥苷的作用時(shí)間而發(fā)揮作用。近來發(fā)現(xiàn)西地那非能夠降低病人的肺動(dòng)脈壓力,已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于肺動(dòng)脈高壓的治療[3],成為肺動(dòng)脈高壓的重要的靶向治療藥物,藥物副反應(yīng)為低血壓。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,如服藥前血壓已下降,應(yīng)減量或停用。因其與硝酸酯類藥物合用明顯增加心血管病死亡,故服用期間禁用硝酸酯類藥物。因硝普鈉是通過氧化亞氮發(fā)揮擴(kuò)張血管作用,與硝酸酯類藥物作用機(jī)制相同,故也屬禁忌。

3.7 健康教育 PAH病人在日常生活中應(yīng)盡量避免體力負(fù)荷過重、過熱水溫沐浴、口服避孕藥、懷孕及停留于海拔800 m以上的環(huán)境等。

4 小結(jié)

PAH是結(jié)締組織病病人一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致結(jié)締組織病病人死亡的重要原因之一。由于肺動(dòng)脈高壓的癥狀出現(xiàn)晚而且又無特異性,往往被所伴發(fā)的其他疾病如肺纖維化等引起的癥狀所掩蓋,臨床上往往難以對(duì)結(jié)締組織病合并PAH病人早期作出診斷,待表現(xiàn)明顯時(shí)常已發(fā)展至肺源性心臟病[3]。我們加強(qiáng)對(duì)病人體溫、呼吸頻率、血氧飽和度等觀察。如果發(fā)現(xiàn)病人在原有結(jié)締組織病的表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)勞累性呼吸困難、頸靜脈充盈、運(yùn)動(dòng)后胸悶、心悸、眩暈、胸痛及聲音嘶啞等表現(xiàn),均報(bào)告醫(yī)師,進(jìn)行PAH相應(yīng)的檢查,盡早診斷及時(shí)治療和?？谱o(hù)理,提高生活質(zhì)量,改善病人預(yù)后。

[1] 蘇帶蘭,李慧敏,邱云,等.先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的臨床研究[J].全科護(hù)理,2009,7(1B):142-143.

[2] Gonzalez LL,Cardona ME,Celis A,et al.Therapy with intermittent pulse cyclophosphamide for pulmonary hy pertension associated with systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2004,13(2):105-112.

[3] 黃燕,李為明.結(jié)締組織疾病與肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2007,6(6):473-475.

(本文編輯 呂佩)

Treatment of connective tissue disease patients complicated with pulmonary hypertension

Yang Xueping,Huang Wenzhu,Li Lena
(First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Guangdong 515041 China)

[目的]探討結(jié)締組織疾病合并肺動(dòng)脈高壓病人的治療及護(hù)理。[方法]選取本科收治的結(jié)締組織疾病合并肺動(dòng)脈高壓病人18例,對(duì)其經(jīng)過氧療、抗凝、抗心衰、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及西地那非等治療及?？谱o(hù)理。[結(jié)果]治療后病人肺動(dòng)脈平均壓由68 mmHg±21 mm Hg下降為45 mmHg±15 mmHg;心功能分級(jí)由3.8級(jí)±1.3級(jí)上升為2.2級(jí)±1.0級(jí)。[結(jié)論]對(duì)結(jié)締組織疾病合并肺動(dòng)脈高壓病人早期發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行綜合治療和?？谱o(hù)理,可明顯降低肺動(dòng)脈壓及改善癥狀。

結(jié)締組織病;肺動(dòng)脈高壓;護(hù)理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.021

1009-6493(2010)7C-1918-02

楊學(xué)萍(1973—),護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,本科,工作單位:515041,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院;黃文珠、李樂娜工作單位:515041,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

2010-05-14)