胡明文 賈志平

河南省商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血的外科治療

胡明文 賈志平

河南省商城縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 商城 465350

鼻出血； 外科； 治療

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)癥狀之一，由鼻病或全身疾病引起，單雙側(cè)均可發(fā)生，輕者涕中帶血，反復(fù)出血可致貧血；重者可引起失血性休克甚至危及生命?，F(xiàn)以近年所積累的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，就鼻出血的治療進(jìn)行總結(jié)。

1 病因

1.1 局部原因 （1）外傷：氣壓性損傷、鼻中隔偏曲、鼻中隔穿孔等；（2）炎癥：非特異性炎癥如干燥性萎縮性鼻炎、急性鼻炎，上頜竇炎等；特異性感染如鼻結(jié)核、白喉、梅毒等因黏膜潰爛致出血；（3）腫瘤；（4）其他：如異物、水蛭等。

1.2 全身原因 （1）血液?。貉“搴湍獧C(jī)制的異常；（2）急性傳染??；（3）心血管疾?。喝鐒?dòng)脈壓過(guò)高和靜脈壓增高等相關(guān)疾病；（4）維生素及微量元素鈣等缺乏；（5）化學(xué)藥品及藥物中毒：可破壞造血系統(tǒng)功能如長(zhǎng)期服用水楊酸類藥物可致凝血酶原減少等；（6）內(nèi)分泌失調(diào)：代償性月經(jīng)先兆性鼻出血常發(fā)生于青春期血中雌激素含量減少，鼻黏膜血管擴(kuò)張；（7）遺傳性疾?。撼鲅悦?xì)血管擴(kuò)張癥，肝腎慢性疾病以及風(fēng)濕熱等。

2 危害

經(jīng)常發(fā)生鼻出血或出血嚴(yán)重者對(duì)身體有以下危害：（1）失血性貧血和休克；（2）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌梗死、心力衰竭和肺水腫等；（3）腦血管意外：腦缺血，腦梗死等；（4）窒息：如血液誤吸下咽部血凝塊阻塞喉/咽部黏膜表面血痂脫落等，年老體弱昏迷或咽喉黏膜表面麻醉者較易發(fā)生；（5）孕婦嚴(yán)重鼻出血后?？衫奂疤阂鹁狡?、早產(chǎn)或死胎；（6）死亡：鼻出血本身有致命危險(xiǎn)。后鼻孔栓塞血管結(jié)扎術(shù)和栓塞術(shù)等也具有致死性。

3 檢查

通過(guò)前鼻鏡檢查如不能發(fā)現(xiàn)出血部位，在出血不劇烈時(shí)，可行后鼻鏡或纖維鼻咽鏡檢查。鼻竇內(nèi)出血，常自鼻道或嗅裂流出。除了尋找出血點(diǎn)外，應(yīng)作必要的全身檢查并請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。

4 方法

4.1 小量出血 查明出血點(diǎn).發(fā)現(xiàn)出血部位后酌情采取以下措施。

4.1.1 燒灼法：鼻黏膜表面麻醉后在出血處涂50%硝酸銀或三氯醋酸利用蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼、激光或冷凍治療。

4.1.2 粘膜下剝離：對(duì)于鼻中隔前部黏膜反復(fù)出血的病例可采用此法。與常規(guī)鼻中隔黏膜下切除術(shù)相同。如有偏曲的鼻中隔軟骨應(yīng)予切除。剝離范圍稍廣，以破壞黏膜下血管網(wǎng)。

4.1.3 瘢痕形成法：鼻黏膜表面麻醉后用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口長(zhǎng)1～1.5cm，切開(kāi)黏膜割斷擴(kuò)張的毛細(xì)血管，切口兩側(cè)做1～2mm的黏膜下剝離，壓迫24h。

4.1.4 鼻內(nèi)窺鏡下電灼術(shù)：對(duì)難以發(fā)現(xiàn)的出血點(diǎn)如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處，在鏡下引入電灼器頭進(jìn)行燒灼，也可經(jīng)光導(dǎo)纖維導(dǎo)入激光燒灼。C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光為宜。先燒灼出血點(diǎn)周圍，最后再在血管斷端處燒灼。

4.2 突發(fā)性嚴(yán)重出血

4.2.1 前鼻孔填塞法：填塞物為無(wú)菌凡士林紗條，填壓時(shí)應(yīng)預(yù)先置一硬塑鼻導(dǎo)管以維持基礎(chǔ)通氣。填塞時(shí)間一般為24h，可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需留置數(shù)天，填塞物中應(yīng)加入抗生素粉或用碘仿紗條。該法傳統(tǒng)且痛苦較大，現(xiàn)改良如下：（1）止血套填塞法：將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以紗條作套內(nèi)填塞。（2）氣囊壓迫止血法：將有通氣管的氣囊置于鼻腔出血部位，套內(nèi)注氣使其擴(kuò)張以壓迫止血且借通氣管維持鼻呼吸。

4.2.2 鼻后孔填塞法：經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血液流入咽部或由對(duì)側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過(guò)久，一般應(yīng)于36h內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥。如顱底骨髓炎、腦膜炎等故應(yīng)注意防止感染。原填塞物為錐形紗球，現(xiàn)多改用帶通氣管的氣囊壓迫，可減輕痛苦和防止并發(fā)癥。表麻下取細(xì)導(dǎo)尿管由前鼻孔插入，沿鼻底經(jīng)后鼻孔至口咽部、首端拉出口外、尾端則留于前鼻孔外。再將無(wú)菌凡士林油紗球用雙線系于導(dǎo)尿管前端、將導(dǎo)尿管尾端從前鼻孔向回拉、紗球即由口腔向后停留于咽部，此時(shí)速將紗球向后上推入鼻咽部并同時(shí)將鼻孔處的導(dǎo)尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞于患側(cè)后鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放松，繼續(xù)進(jìn)行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干紗球?qū)㈦p絲線在紗布球上打結(jié)、使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球尾線垂于咽部，留作日后取出之用。若多次填塞，易損傷鼻黏膜致出血加重，可選用可吸收性填塞物，不需取出更換，腔內(nèi)可液化吸收或排出。如明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿等。使用時(shí)先浸入凝血溶液（粉）后填塞于鼻內(nèi)。

4.2.3 血管阻斷術(shù)：經(jīng)填塞不能止血者應(yīng)行血管阻斷術(shù)。（1）頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：鼻腔中鼻甲水平以下血管系頸外動(dòng)脈的末梢支，結(jié)扎后有一定止血效果?；颊哐雠P肩高位，頭部向?qū)?cè)，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤(rùn)麻醉。以甲狀軟骨上角為中點(diǎn)、于胸鎖乳突肌前緣切開(kāi)皮膚及皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽引顯露頸總動(dòng)脈及其頸內(nèi)、頸外兩個(gè)分支，然后向上剝離頸外動(dòng)脈暴露其分出的甲狀腺上動(dòng)脈及其上方的舌動(dòng)脈，將切口內(nèi)上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽引。在甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之間用動(dòng)脈瘤針穿粗絲線繞過(guò)頸外動(dòng)脈并結(jié)扎。此時(shí)顳淺動(dòng)脈停止搏動(dòng)，是判斷結(jié)扎成功與否的標(biāo)志。（2）頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：由于鼻內(nèi)血液供應(yīng)主要來(lái)自頜內(nèi)動(dòng)脈，故最為有效。①上頜竇進(jìn)路：常規(guī)上頜竇根治術(shù)進(jìn)路，但切口宜稍長(zhǎng)，前壁窗口宜稍大。進(jìn)入竇腔鑿去后壁時(shí)應(yīng)盡量向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。切開(kāi)后壁骨膜進(jìn)入翼腭窩后，用血管鉗剝離脂肪組織，見(jiàn)到一條橫行的靜脈后，于其深處4～5mm即可找到頜內(nèi)動(dòng)脈，然后分別夾住頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端、腭降動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端和起始端近頜內(nèi)動(dòng)脈主干處。②口腔內(nèi)進(jìn)路：在上頜骨嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時(shí)選此進(jìn)路。在2、3磨牙處切開(kāi)口腔黏膜，越過(guò)頰齦溝達(dá)下頜支分離，取出頰部脂肪墊，稍擴(kuò)大切口并伸入手指鈍性分離，確定下頜支及顳肌附著點(diǎn)，并保留其下端附著點(diǎn)，于下頜支（側(cè)面）與該肌內(nèi)側(cè)之間觸摸頜內(nèi)動(dòng)脈，確定血管后在其遠(yuǎn)端及近端分別置血管夾。（3）篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適用于鼻腔上部及篩竇外傷性出血或經(jīng)頜內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎仍出血者。于患側(cè)內(nèi)眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達(dá)眉梢下至內(nèi)眥平面，深達(dá)骨膜，沿眶骨壁向深處剝離骨膜，可見(jiàn)篩前動(dòng)脈鞘橫行至篩前孔，分離動(dòng)脈并予結(jié)扎或雙極電凝凝結(jié)。（4）上唇動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適用于較劇烈的鼻腔前下部出血雖經(jīng)填壓仍無(wú)效果，但指壓患側(cè)前鼻孔出血減少系上唇動(dòng)脈出血者。將1%普魯卡因1～2m l注入前鼻孔下方0.5cm處并向鼻前庭浸潤(rùn)，用縫針從前鼻孔下方0.5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0.5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結(jié)。（5）翼腭窩注射法：腭大孔至蝶腭孔、圓孔、眶下裂視神經(jīng)孔、等處的距離皆為2.6cm以上，腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為60°～80°。用長(zhǎng)4cm的口腔科麻醉針頭在距針尖2.5cm處彎曲60°，以防刺入過(guò)深而誤入眶內(nèi)?；蝻B內(nèi)將含有0.1%腎上腺素的2%利多卡因2～3m l于0.5min內(nèi)注射完畢，也可將0.25%普魯卡因5～10ml經(jīng)頰部皮膚直接注入翼腭窩內(nèi)。（6）頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞：在DSA導(dǎo)引下將5F導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)股動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，穿刺導(dǎo)入出血側(cè)頸外動(dòng)脈并引入頜內(nèi)動(dòng)脈先血管造影明確有無(wú)與頸內(nèi)動(dòng)脈或眼動(dòng)脈的交通支后，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內(nèi)動(dòng)脈，直至見(jiàn)其分支不顯影為止。

4.3 頸內(nèi)動(dòng)脈破裂所致出血

4.3.1 假性動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：先行患側(cè)頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈結(jié)扎，然后行患側(cè)前顱窩開(kāi)顱術(shù)，將假性動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈用Scoville夾子夾閉，必要時(shí)再結(jié)扎眼動(dòng)脈。

4.3.2 蝶竇內(nèi)肌肉填塞止血法：鼻外經(jīng)篩竇開(kāi)放蝶竇，于竇外上壁檢查頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡，吸出竇內(nèi)血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈裂口而止血。

4.3.3 可脫性氣囊栓塞術(shù)：DSA血管造影，經(jīng)動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入動(dòng)脈導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處止血。

［1］田勇泉，韓德民，孫愛(ài)華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75-78.

［2］楊占泉.耳鼻咽喉-頭頸外科嚴(yán)重出血的診治經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)［M］//吳階平.醫(yī)家金鑒—耳鼻咽喉科學(xué)卷.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007：128-141.

（收稿 2010-03-01）

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1007-8891（2010）02-0099-02

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