鄭 鴻,周開宇

1例兒童先天性心臟病介入治療中造影劑致過敏性休克的護(hù)理

鄭 鴻,周開宇

2009年11月我院收治1例兒童先天性心臟病介入治療中造影劑致過敏性休克患兒,經(jīng)積極治療和護(hù)理,效果較好?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

患兒,男,7歲3個(gè)月,因發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年余,于2009年11月15日入院。經(jīng)病史詢問、體格檢查、胸部 X線片、心電圖、心臟彩超等確診為先天性心臟病,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)。完善術(shù)前檢查,患兒及家長簽署知情同意書后,于11月16日給予術(shù)前護(hù)理(介紹手術(shù)方式、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)),準(zhǔn)備次日施行PDA介入封堵術(shù)。11月17日予術(shù)前禁食、禁飲8 h,術(shù)前3 h造影劑(碘帕醇注射液,商品名碘比樂)過敏試驗(yàn)(靜脈注射1 mL碘比樂)為陰性。將患兒推送至介入手術(shù)室后,于16:55給予2%利多卡因局部浸潤麻醉腹股溝穿刺部位皮膚,經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)(Seldinger法)穿刺右側(cè)股靜脈、股動(dòng)脈,靜脈給予肝素鈉15 mg(0.8 mg/kg)抗凝。行常規(guī)心導(dǎo)管檢查過程中患兒生命體征穩(wěn)定,心率86/min,呼吸23/min,有創(chuàng)股動(dòng)脈血壓124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)99%。于17:05將“豬尾”導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓部造影,造影劑碘比樂劑量為20 mL(1 mL/kg),速度20 mL/s,造影見 PDA為管型,長 3 mm,最窄端直徑 2 mm。造影結(jié)束后17:06患兒煩躁,訴頭痛劇烈,此時(shí)心率180/min,呼吸35/min,SPO294%,有創(chuàng)股動(dòng)脈血壓尚穩(wěn)定110/80 mmHg,但很快上述參數(shù)均出現(xiàn)下降,股動(dòng)脈血壓很快降至74/30 mmHg,心率80/min,SPO289%。立即給予地塞米松15 mg靜脈輸注,多巴胺20 μ g/(kg·min)靜脈輸注,并給予阿托品提高心率,心率很快提升到120/min但很快又下降至60/min,血氧飽和度和動(dòng)脈血壓呈繼續(xù)下降趨勢,心臟彩超提示無心包積液,患兒表現(xiàn)為極度煩躁,高聲驚叫,考慮為造影劑導(dǎo)致的過敏性休克,于17:09立即給予腎上腺素0.33 mg靜脈輸注,同時(shí)予低分子右旋糖酐200 mL由股靜脈注入擴(kuò)容。經(jīng)上述處理后患兒血壓升至119/67 mmHg,心率恢復(fù)至84/min,僅維持 5 min后血壓降至95/49 mmHg,心率也出現(xiàn)下降,于是再次靜脈推注腎上腺素0.33 mg,低分子右旋糖酐100 mL,患兒仍非常煩躁,血壓搏動(dòng)明顯,因而腎上腺素靜脈輸注,起始速度0.5 μ g/(kg·min),并根據(jù)患兒心率、血壓等調(diào)節(jié)多巴胺及腎上腺素速度,同時(shí)給予利尿、鎮(zhèn)靜、面罩吸氧。經(jīng)上述有效的搶救治療后患兒生命體征趨于平穩(wěn)后逐漸安靜,搶救過程持續(xù)約40 min。經(jīng)與家長溝通后,停止介入手術(shù),送回病房,繼續(xù)監(jiān)測生命體征,調(diào)整多巴胺及腎上腺素速度,同時(shí)給予利尿、堿性液及補(bǔ)鉀。患兒生命體征穩(wěn)定,脈搏98/min,呼吸 23/min,血壓 105/75 mmHg,SPO299%,雙足背動(dòng)脈波動(dòng)有力,約10 h后停用多巴胺及腎上腺素,此后患兒生命體征一直穩(wěn)定,一般情況好,未述特殊不適。11月19日與家屬及患兒反復(fù)溝通,取得其理解及配合后,在超聲監(jiān)測下為該患兒施行PDA介入封堵術(shù)。手術(shù)順利,封堵術(shù)超聲顯示PDA后封堵器位置、形態(tài)好,無殘余分流。術(shù)后5 d患兒痊愈出院。隨訪中無不良事件發(fā)生。

2 討論

我國每年有150 000例患先天性心臟病的新生兒出生。既往治療觀點(diǎn)中外科開胸手術(shù)是首選及唯一的治療方法[1]。但外科手術(shù)與創(chuàng)傷,麻醉與體外循環(huán),輸血與圍術(shù)期等一系列問題始終制約著手術(shù)成功率,也為病人的生活質(zhì)量帶來困擾。先天性心臟病介入治療方法和器械的不斷發(fā)展為部分先天性心臟病患兒帶來了福音,他們可以選擇介入治療方式來治療疾病,從而避免外科手術(shù)對患兒的影響。介入治療技術(shù)進(jìn)步同時(shí)推動(dòng)臨床對造影劑選擇由離子型到非離子型造影劑轉(zhuǎn)變[2],非離子型造影劑在能獲得良好的圖像質(zhì)量的同時(shí),明顯降低了離子型造影劑的肝腎損害及過敏反應(yīng)等較多副反應(yīng)。目前用于心血管系統(tǒng)檢查和治療中的非離子型造影劑均為有機(jī)碘造影劑,通過血管途徑進(jìn)入機(jī)體,使心臟或所需觀察的血管在X線下顯影,這些有機(jī)造影劑均為低滲造影劑,相對于高滲性的離子型造影劑,其毒副反應(yīng)明顯減少,親水性明顯增加,易于排出體外。但應(yīng)當(dāng)注意有機(jī)碘造影劑仍然可能存在如下兩類不良反應(yīng),一類與劑量、注射速度無關(guān),即特異性反應(yīng),如所遇到的過敏性休克;另一類與注射劑量、速度及方式有關(guān),即物理化學(xué)反應(yīng)[3]。對于物理化學(xué)反應(yīng),可通過控制注射劑量、速度及方式來將其最小化,但造影劑特異性反應(yīng)不能完全避免,因而在臨床工作中應(yīng)當(dāng)隨時(shí)警惕。

本病例中患兒在接受先天性心臟病介入治療過程中,在主動(dòng)脈選擇造影后,病人立刻出現(xiàn)急劇煩躁,血壓下降,心率加快,在盡快排除心臟本身疾病、操作失誤及初步處理無效后,立即考慮過敏性休克,而隨后的抗過敏性休克治療奏效更確認(rèn)其為過敏性休克反應(yīng)。本例患兒使用造影劑后很快出現(xiàn)過敏性休克表現(xiàn),在其后的介入治療中再次接觸乳膠手套、利多卡因、肝素鈉、抗生素等很多物品均未出現(xiàn)不適,故確認(rèn)引發(fā)過敏性休克的過敏原為為造影劑。

造影劑引致的特異性反應(yīng)的發(fā)生率較低,癥狀可輕可重,文獻(xiàn)中也有報(bào)道,多為輕度反應(yīng),表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹、頭暈、頭痛、灼熱感、眼瞼水腫、眼及鼻分泌物增加、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、呼吸困難等反應(yīng)。重度反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)喉頭水腫、脈搏細(xì)速、口唇發(fā)紺、呼吸困難、面色蒼白、皮膚溫度降低、血壓下降以致休克。本例患兒在介入治療造影后,首先出現(xiàn)心率加快、血壓降低的循環(huán)衰竭的表現(xiàn),患兒劇烈頭痛、煩躁,并不伴有皮疹和喉頭水腫,在文獻(xiàn)報(bào)道中罕見。本例患兒臨床癥狀與常見的過敏性休克反應(yīng)首先出現(xiàn)的癥狀不同,并不是以喉頭水腫、呼吸困難為首發(fā)癥狀,加大了對休克癥狀出現(xiàn)原因判斷的難度,不易與介入常見的因刺激迷走神經(jīng)或心包填塞導(dǎo)致此現(xiàn)象相區(qū)別,并且本例患兒在術(shù)前的藥物過敏試驗(yàn)中結(jié)果為陰性,也增加了判斷難度。但在搶救過程中一旦認(rèn)識到過敏性休克時(shí)應(yīng)迅速使用腎上腺素,這是搶救的關(guān)鍵。并且用藥過程中,隨時(shí)監(jiān)測血壓,有條件時(shí)最好進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測,隨時(shí)了解藥物起效情況,避免血壓過高,防止腦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

對于介入治療患兒術(shù)前詳細(xì)詢問過敏史,對過敏性體質(zhì)患兒慎用。使用造影劑發(fā)生嚴(yán)重特異性反應(yīng)的病例雖不多,但發(fā)展迅速,不易被人識別,一定要有所警惕。使用造影劑時(shí),備齊搶救物品,包括藥品和急救物品,并觀察患兒反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥,迅速采取積極的抗休克治療。在抗休克治療中積極迅速的使用腎上腺素和地塞米松是迅速逆轉(zhuǎn)過敏性休克的唯一有效方法。

[1] 詹奕,蔣玉宇,李星,等.角色扮演法在社區(qū)健康教育中的應(yīng)用效果[J].家庭護(hù)士,2008,6(8A):2051-2053.

[2] Grainger RG.Intravascular contrast media:T he past,present and the future[J].Br J Radiol,1982,55:1-5.

[3] 全國造影劑臨床應(yīng)用及進(jìn)展專題座談會紀(jì)要[J].中華放射學(xué)雜志,1991,25:372-373.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of 1 child case with congenital heart disease accepting interventional therapy developed contrast agent induced anaphylactic shock

Zheng Hong,Zhou Kaiyu
(Huaxi Second Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

1009-6493(2010)7C-1971-02

鄭鴻(1975—),女,護(hù)士長,主管護(hù)師,碩士,從事兒科護(hù)理工作,工作單位:610041,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院;周開宇工作單位:610041,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院。

2010-01-05)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.059