趙亞冰 龐悅平 武玉東

1）河南永城市人民醫(yī)院外二科 永城 476600 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)38例分析

趙亞冰1）龐悅平1）武玉東2）

1）河南永城市人民醫(yī)院外二科 永城 476600 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

目的探討后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的療效和安全性。方法對38例行后腹腔鏡輸尿管結(jié)石手術(shù)患者的資料進行回顧性分析。結(jié)果38例患者全部順利取出結(jié)石，手術(shù)時間70～170min，術(shù)中出血少，平均術(shù)后住院時間5d，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨診，腎積水減輕。結(jié)論后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石，住院時間短、費用低、創(chuàng)傷小，是治療輸尿管中上段結(jié)石的較好方法。

后腹腔鏡；輸尿管結(jié)石

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，Gaur［1］于1992年首次通過水囊擴張后腹腔利用腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石，開創(chuàng)了后腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，我院2007-02～2009-08行后腹腔鏡輸尿管結(jié)石手術(shù)38例，療效好報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例中男22例，女16例，年齡21～65歲，平均37歲。均為輸尿管中上段單側(cè)結(jié)石，左側(cè)20例，右側(cè)18例；輸尿管上段結(jié)石31例，中段結(jié)石7例。有腹痛及腎區(qū)叩擊痛29例，伴血尿32例，發(fā)熱1例，發(fā)病2d～3年；15例患者曾接受過ESWL治療，結(jié)石大小11～24mm，所有患者均行B超、IVU常規(guī)檢查，診斷明確。

1.2 治療方法 全麻、側(cè)臥位，患側(cè)向上，腰橋升高，頭及下肢稍降低。于腋中線髂嵴上2cm橫切口2～3cm，止血鉗分離至腹膜后腔，食指進入推開腹膜并對周圍進一步游離，置入自制水囊（連接尿管的乳膠手套），注水500ml并保留5～10min以進一步擴張腹膜后腔，置入Trocar（10mm），10號線進一步全層關(guān)閉切口以防止漏氣，接入CO2并維持壓力在 1.33～2.0kPa，置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下分別在12肋下腋前線、腋后線處置入Trocar，切開分離腎周筋膜，分離暴露腰大肌，沿腰大肌與腎下極處尋找輸尿管上段結(jié)石，中段輸尿管結(jié)石可沿髂血管尋找。探及結(jié)石后，在結(jié)石上擴張的輸尿管處切開輸尿管，取出結(jié)石，必要時可以在結(jié)石上擴張的輸尿管處輕夾一鈦夾，以防止結(jié)石滑入腎臟，置入D-J管，5-0可吸收線縫合輸尿管切口3～4針，合并息肉時一并將息肉切除，創(chuàng)腔沖洗并于腋中線切口置引流管，關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

38例患者結(jié)石均順利取出，手術(shù)70～170min，5例合并輸尿管息肉者同時切除息肉。5例患者因行多次ESWL治療，致輸尿管周圍粘連，手術(shù)時間延長。1例因腎積膿手術(shù)時間較長。腸功能恢復(fù)時間為20～48h，尿管術(shù)后7d拔除，創(chuàng)腔引流管2～3d拔除，D-J管留置4～8周。1例因腎積膿導(dǎo)致切口感染，所有患者均未輸血，無漏尿、無腸管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，隨診3～20個月，腎積水減輕，無輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種泌尿外科常見病，占泌尿系結(jié)石33%～54%。結(jié)石直徑8mm以下的大都可自行排出，直徑＞8mm的結(jié)石多需要進一步處理［2］。處理方法包括ESWL、輸尿管鏡彈道碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石以及開放手術(shù)治療。一些結(jié)石由于輸尿管扭曲以及息肉的包裹導(dǎo)致ESWL治療失敗。輸尿管中上段結(jié)石在輸尿管鏡碎石取石術(shù)中，很容易發(fā)生結(jié)石被水流沖入腎臟而導(dǎo)致碎石失敗。輸尿管的扭曲、狹窄等原因也可導(dǎo)致輸尿管鏡置入困難，致使手術(shù)失敗。經(jīng)皮腎鏡對輸尿管結(jié)石上段結(jié)石雖然可以取得良好的效果，但是具有較高的技術(shù)和器械要求，亦有出血、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。開放手術(shù)治療雖然能達到治療目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多已為大家所共識。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為泌尿外科疾病的治療提供了一個新的治療方法，輸尿管結(jié)石的腹腔鏡治療入路有兩種途徑，一是經(jīng)腹腔入路，另一種是腹膜外后腹腔鏡入路。經(jīng)腹腔入路視野清晰，手術(shù)標(biāo)志多，操作較后腹腔鏡容易，但是，并發(fā)癥遠較后腹腔鏡多，有發(fā)生腸管損傷、腸粘連等風(fēng)險，若有尿瘺情況發(fā)生，則后果更為嚴(yán)重。后腹腔鏡途徑則可以避免上述弊端，自從Gaur開展后腹腔鏡輸尿管結(jié)石手術(shù)以來，越來越被泌尿外科醫(yī)生所接受。后腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證有：（1）ESWL或輸尿管鏡以及經(jīng)皮腎鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石。（2）結(jié)石較大局部停留時間過長、有炎性息肉包裹等［3］。我院開展該術(shù)式治療輸尿管中上段結(jié)石以來，取得良好效果，體會是：（1）在建立穿刺通道時，Trocar置入后，一定要全層縫合切口，縫線結(jié)扎后要使Trocar活動時具有一定的緊張度，要類似于穿刺通道樣的緊張度，這樣能避免形成皮下氣腫的形成。（2）術(shù)中尋找輸尿管結(jié)石是一個重要的環(huán)節(jié)，尋找輸尿管上段結(jié)石要以腎下極、腰大肌內(nèi)側(cè)沿為標(biāo)志尋找，有時抬高游離的腎下極就可以看到擴張的輸尿管，結(jié)石處輸尿管周圍粘連亦是尋找輸尿管的一個標(biāo)志，結(jié)石以上的輸尿管擴張也是尋找輸尿管的另一個標(biāo)志［4］，對于輸尿管中段結(jié)石的尋找，先探及髂血管，然后以髂血管為標(biāo)志尋找輸尿管并非難事。（3）輸尿管切開后的縫合問題，有置入D-J管后不予縫合的文獻報道，但是有尿瘺發(fā)生的情況出現(xiàn)，本組患者均對輸尿管切口進行縫合，沒有尿瘺發(fā)生。（4）術(shù)中是否留置D-J管，目前仍有爭論，多數(shù)主張術(shù)中留置D-J管［5］，少數(shù)學(xué)者認為，在沒有結(jié)石梗阻或感染的情況下可以不留置D-J管，本組患者常規(guī)留置D-J管，這樣既引流了尿液降低尿瘺發(fā)生的幾率，同時亦對術(shù)后輸尿管狹窄起到一定的預(yù)防作用。

術(shù)中D-J管的置入是很費時的步驟，我們在術(shù)前根據(jù)KUB上結(jié)石的位置，然后在D-J的適當(dāng)位置（相當(dāng)于D-J管置入后的結(jié)石位置）置入2根小兒導(dǎo)尿管內(nèi)的塑料導(dǎo)絲，并予以修剪，然后就可以順利置入D-J管，大大地降低了置管難度，縮短了手術(shù)時間。

［1］Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy：Use of a new device［J］.JUrol，1992，148：1 137-1 139.

［2］孫昌惕.上尿路結(jié)石［M］∥吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：2.

［3］Kijvikai K.Patcharatrakul S.Laparoscopic ureterolithotomy：its role andsome controversial technical considerations［J］.Int JUrol，2006，13（3）：206-210.

［4］ 張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù) 26例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：227-329.

［5］Hemal AK.Laparoscopie surgery for calculousdisease：technique and results.In：Textbook of Laparoscopie Urology，1st ed.New York：2006：279-293.

（收稿 2010-01-28）

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1007-8991（2010）02-0068-03