段友建

山東莒縣人民醫(yī)院骨科 莒縣 276500

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的日益加快，因車禍、工傷引起的創(chuàng)傷性骨折病人越來越多，病情也愈發(fā)復(fù)雜，臨床上迫切要求開展新技術(shù)治療創(chuàng)傷骨折病人，減輕病人的痛苦。而微創(chuàng)固定系統(tǒng)（1ess invasive stabilization system，LISS）是一種鋼板螺絲系統(tǒng)，包括股骨遠(yuǎn)端 （LISS-DF）接骨板和股骨近端（LISS-PT）接骨板，具有固定螺釘、成角穩(wěn)定、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，對(duì)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折，如股骨遠(yuǎn)端骨折和股骨近端骨折，效果較好［1］。膝關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折是臨床上嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，包括股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折，骨折端易并發(fā)血管神經(jīng)損傷，不正確的治療常導(dǎo)致骨不連、內(nèi)固定失效、膝關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直，甚至截肢［2］。膝關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折由于骨折平面毗鄰關(guān)節(jié)面且多為粉碎性，在創(chuàng)傷骨科的臨床處理中較為棘手。我院于2007-01～2008-02，采用LISS鋼板治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重粉碎性骨折32例，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例膝關(guān)節(jié)骨折患者中，男18例，女14例，年齡最小18歲，最大70歲，平均40.7歲。致傷原因：交通意外傷14例，跌倒致骨折14例，病理性骨折2例，其他2例。內(nèi)固定材料為SYNTHES公司的LISS。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折13例，其中涉及股骨髁間骨折6例；脛骨多段粉碎性骨折19例，其中涉及脛骨平臺(tái)11例。所有病例均為閉合性損傷，治療前均行跟骨牽引，給予脫水消腫治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查患者骨折部位、骨折類型、骨折塊移位情況，一般要求術(shù)前行骨折部位正、側(cè)位X線照片，必要時(shí)行CT三維重建，并用模板測量，記錄鋼釘和螺絲的長度以備手術(shù)時(shí)用。

1.2.2 手術(shù)方法：硬膜外麻醉或全麻，麻醉成功后將患者移至牽引床上取仰臥位，C臂X線透視下牽引逐步復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)屈曲40°～60°，自Gerdy結(jié)節(jié)向上做一長約8cm的切口，顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面及股骨外髁的外側(cè)面。取一長度合適的LISS接骨板安裝于插入導(dǎo)向手柄，擰緊固定螺栓并鎖定螺栓，在不準(zhǔn)備擰入螺絲釘?shù)穆葆斂變?nèi)擰入螺釘孔填塞螺絲。將接骨板于骨膜與股外側(cè)肌之間插入，并確保接骨板近倒端與骨始終接觸。各用一枚直徑1mm的克氏針插入脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)，定位關(guān)節(jié)位置及方向。使LISS接骨板的遠(yuǎn)端貼伏于股骨外髁，并位于脛股關(guān)節(jié)的稍上方和髕股關(guān)節(jié)的稍后方，以一枚直徑2mm的克氏針經(jīng)固定螺栓打入股骨髁部，方向與關(guān)節(jié)方向平等。取下鉆套和鎖定螺栓。牽引下維持骨折的復(fù)位，在接骨板的近端經(jīng)切口插入固定螺栓。使插入導(dǎo)向器與LISS接骨板連為一體，進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位。經(jīng)固定螺栓打入一枚直徑2mm的克氏針。透視檢查骨折的復(fù)位情況和LISS接骨板的位置，如均滿意則擰入鎖定螺釘，如不滿意則拔出近側(cè)克氏針，進(jìn)行矯正。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Merehan療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸15°，屈130°，無疼痛，無殘疾。良：膝關(guān)節(jié)伸30°，屈120°，偶爾疼痛，輕微殘疾。及格：膝關(guān)節(jié)伸 40°，屈 90°～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中等殘疾。差：膝關(guān)節(jié)伸40°，屈＜90°，疼痛反復(fù)不定，嚴(yán)重殘疾。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪5～18個(gè)月，平均10.5個(gè)月。骨折愈合以臨床癥狀結(jié)合X線表現(xiàn)為評(píng)定指標(biāo)，臨床表現(xiàn)骨折端完全負(fù)重，無疼痛，局部無扣擊痛；X線示骨折線消失，制定為臨床愈合。術(shù)后雙下肢均等長恢復(fù)，X線均提示臨床骨性愈合。經(jīng)過臨床療效評(píng)價(jià)，優(yōu)23例，良4例，及格3例，差2例，優(yōu)良率84.4%。無術(shù)后行走時(shí)明顯疼痛，無骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，骨折愈合時(shí)間22～33周，平均愈合時(shí)間為27.2周。膝關(guān)節(jié)平均伸屈活動(dòng)度115°～140°，平均126°。所有病例均無感染、骨不愈合、鋼板斷裂、螺釘拔出發(fā)生。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍性骨折包括脛骨近端骨折與股骨遠(yuǎn)端骨折，在下肢骨折中比較常見。由于此類骨折位于干骺端，鄰近關(guān)節(jié)面，且多為粉碎性骨折，治療較為棘手，是創(chuàng)傷骨科的一大難點(diǎn)。而該骨折經(jīng)常好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者或高能量創(chuàng)傷的青年患者，骨折塊較小而且較為粉碎。保守治療常造成對(duì)線不良、骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)僵直。為了降低后遺癥的發(fā)生率，常需要進(jìn)行切開復(fù)位、骨折內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)采用髁鋼板或股骨髁上髓內(nèi)釘作內(nèi)固定，近期亦出現(xiàn)動(dòng)力髁螺釘作內(nèi)固定，脛骨近端或多段骨折常規(guī)采用高爾夫鋼板或脛骨支持鋼板，而脛骨多段粉碎性骨折除了運(yùn)用加長加壓鋼板外，則只能運(yùn)用外固定技術(shù)進(jìn)行治療。如骨折波及關(guān)節(jié)面，則解剖復(fù)位是確保關(guān)節(jié)面平整和預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要措施。然而由于精確復(fù)位的需要和鋼板的放置與固定均需對(duì)患肢進(jìn)行廣泛的暴露，對(duì)骨折塊作不同程度的骨膜剝離，故骨不連及內(nèi)固定斷裂時(shí)有發(fā)生，同時(shí)亦造成局部軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)性增加。而股骨髁上髓內(nèi)釘需通過打開關(guān)節(jié)腔在髁間凹內(nèi)鉆孔手術(shù)，故術(shù)后亦會(huì)出現(xiàn)較多的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或疼痛，更有少數(shù)患者因技術(shù)原因致髓內(nèi)釘釘尾外露較多阻礙了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，從而導(dǎo)致各種關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)是近年來研制的一種治療長骨干骺端復(fù)雜骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，LISS的出現(xiàn)則很好解決了以上問題。LISS由接骨板狀的裝置和鎖定螺釘組成，利用特制的類似髓內(nèi)釘?shù)拿闇?zhǔn)器，結(jié)合骨科牽引手術(shù)床進(jìn)行閉合或小切口復(fù)位、經(jīng)皮穿刺放入內(nèi)固定鋼板。鋼板及螺釘之間亦通過自身特有的螺紋達(dá)到固定，從而形成骨與鋼板之間的內(nèi)支架作用。在臨床接診中，因車禍、工傷等高能量引起的下肢復(fù)雜性骨折，尤其是合并脛骨平臺(tái)、股骨髁間等部位的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于復(fù)位及固定的復(fù)雜性，極易引起畸形愈合、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、感染等。LISS鋼板固定法治療，對(duì)于比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)C型骨折，還可配合輔助固定，即鋼板外使用空心釘。術(shù)后隨訪沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的現(xiàn)象，解決了粉碎性骨折固定難的問題，并且減少了因骨折導(dǎo)致病人患肢縮短的弊病。避免暴露骨折端，減少骨折部位的再損傷，加快骨折愈合。同時(shí)，LISS手術(shù)創(chuàng)口少，在一定程度上減輕了病人的疼痛，術(shù)中出血少，術(shù)后感染機(jī)會(huì)少，國內(nèi)外學(xué)者已先后報(bào)道應(yīng)用于臨床上骨折的治療［3-4］。

總之，LISS鋼板具有手術(shù)創(chuàng)傷少，出血少，術(shù)后感染少，固定可靠，加快骨折愈合，術(shù)后恢復(fù)快等的優(yōu)點(diǎn)，在治療股骨近端骨折和股骨髁上骨折，膝關(guān)節(jié)周圍骨折上有重要的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］羅從風(fēng)，高洪，仲飆，等.微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（3）：246-249.

［2］王志強(qiáng)，江琦，金立國，等.股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18（1）：12.

［3］袁天祥，馬寶通，趙寶成，等.股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折LISS 手術(shù)相關(guān)因素分析［J］.中華骨科雜志，2006，26（4）：243-246.

［4］羅從風(fēng)，姜銳，胡承方，等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折［J］.中華骨科雜志，2006，26（7）：454-458.

（收稿 2010-01-22）