錢南平 李志剛 魏新隨

鄭州市第六人民醫(yī)院外科 鄭州 450052

胸壁結(jié)核是較常見的肺外結(jié)核之一，臨床上易誤診或治療不當(dāng)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，病程延長，增加了病人的痛苦。我院于1996-06～2009-08共收治胸壁結(jié)核病人246例，手術(shù)后取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組246例病人，男138例，女108例。年齡8～79歲。并發(fā)肺結(jié)核96例，結(jié)核性胸膜炎102例，合并脊柱結(jié)核48例，合并頸、腋窩淋巴結(jié)核58例，合并肋骨破壞89例，胸骨破壞11例。局限于軟組織146例。皮膚完整150例，皮膚破潰96例。合并肋骨后膿腫144例，有27例為術(shù)后復(fù)發(fā)病例，慢性竇道形成32例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 抗結(jié)核治療：初治病例采用4聯(lián)（利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗結(jié)核治療2～4周。復(fù)治病例根據(jù)以往用藥情況調(diào)整抗結(jié)核治療，可用二線藥物，并可穿刺抽取膿液進(jìn)行結(jié)核菌的快培及藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后用藥。待結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，紅細(xì)胞沉降率明顯下降時進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 并存疾病的處理：入院后進(jìn)行全面的檢查，許多病人合并有貧血和低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)通過輸血、白蛋白給予糾正。如合并有糖尿病，應(yīng)控制好血糖。

1.2.3 詳細(xì)的術(shù)前檢查：常規(guī)做CT檢查，CT掃描能清晰顯示病灶的范圍、形狀以及病灶與胸腔的關(guān)系、肋骨及軟骨的破壞程度。同時做胸部CT掃描，能清晰顯示胸腔與肺部病變的關(guān)系，減少誤診率。做B超檢查，詳細(xì)了解胸壁結(jié)核的范圍、與周圍組織的關(guān)系，并可在B超定位下穿刺抽液，做結(jié)核菌涂片化驗(yàn)，結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏，既可明確診斷還可為下一步的治療選擇敏感藥物。同時檢查胸、腰椎有無合并結(jié)核。

1.3 手術(shù)治療

1.3.1 麻醉方法：采用全麻或高位硬外麻醉。病灶小的可采用局麻，充分麻醉才能清理徹底。

1.3.2 手術(shù)方法：前胸壁一般采用膿腫的長徑切口，后側(cè)壁采用沿肋骨走向切口。局限于軟組織的徹底切開膿腔，用刮匙刮除全部干酪樣壞死組織，有肋骨破壞的從兩端健康骨質(zhì)處切除部分肋骨。沿肋骨床、膿腫壁將肋骨后膿腫刮除干凈。有些膿腫或竇道較復(fù)雜，應(yīng)仔細(xì)探查，可發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小的竇道或啞鈴型膿腫。沿肋間突向胸腔的膿腫，應(yīng)切開肋間肌將膿腫仔細(xì)刮除，因胸膜增厚，一般不會破入胸腔。凡累及的肋骨均需切除、所有的病灶均需找到清除，手術(shù)才能徹底。沖洗膿腔后用鏈霉素、異煙肼置入，紗布填塞，包扎。傷口一般不縫或僅做部分縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，可適當(dāng)加用抗生素。傷口換藥時，如有不健康組織可用刮匙刮除。無膿性分泌物，肉芽新鮮后再做Ⅱ期縫合。

2 結(jié)果

隨訪時間6～18月，246例患者術(shù)后傷口全部愈合，愈合時間12～48d，平均28d。有6例Ⅱ期縫合后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)再次刮除，傷口換藥后愈合。半年內(nèi)隨訪221例，復(fù)發(fā)3例。1年內(nèi)隨訪198例，復(fù)發(fā)5例，1.5年內(nèi)不同部位復(fù)發(fā)10例。分析復(fù)發(fā)原因，早期為手術(shù)檢查不徹底，漏掉了肋骨后小的病灶，半年后大部為未按正規(guī)要求服用抗結(jié)核藥物。

3 討論

胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。胸壁結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核、胸膜結(jié)核，胸內(nèi)結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)、血行播散或直接累及胸壁淋巴結(jié)及骨骼和軟組織，形成結(jié)核性膿腫。另一方面肋骨或胸骨發(fā)生結(jié)核性骨髓炎，形成膿腫或竇道。胸壁結(jié)核臨床癥狀較輕，病人往往出現(xiàn)寒性膿腫時才來就醫(yī)，胸壁結(jié)核需與一些疾病做鑒別診斷［1］，如肋軟骨炎、肋骨腫瘤等。有些胸壁寒性膿腫來源于結(jié)核性膿胸，如誤診為胸壁結(jié)核而做手術(shù)，術(shù)后會形成經(jīng)久不愈的胸壁瘺或未清除膿胸導(dǎo)致復(fù)發(fā)［2］。還需與椎旁膿腫、乳腺結(jié)核作鑒別，胸椎結(jié)核膿腫可沿著肋間流注到胸壁形成膿腫，與一般胸壁結(jié)核不易區(qū)分。所以，胸壁結(jié)核的病人需常規(guī)做X線片、胸部CT、B超、胸腰椎檢查以明確診斷，避免誤診誤治。

胸壁結(jié)核治療是結(jié)核病綜合治療的一部分。它是在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上的治療?？菇Y(jié)核治療才是全身根治性治療。胸壁結(jié)核的手術(shù)時機(jī)很重要［3］，術(shù)前需2～4周的正規(guī)抗結(jié)核治療。如病人體質(zhì)較差，必須積極調(diào)整病人機(jī)體狀況，待體質(zhì)恢復(fù)、結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，紅細(xì)胞沉降率明顯下降時才能進(jìn)行手術(shù)。尤其合并嚴(yán)重的肺結(jié)核或其他部位結(jié)核時，不能急于手術(shù)，結(jié)核得到控制，體質(zhì)改善后手術(shù)較好。術(shù)后仍要抗結(jié)核治療6～9個月，對合并肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核，抗結(jié)核治療時間可適當(dāng)延長。對病人應(yīng)做好解釋工作，增強(qiáng)病人的依從性。避免斷藥造成的復(fù)發(fā)。對多部位復(fù)發(fā)的病人，應(yīng)考慮耐藥問題，及時調(diào)整藥物。

胸壁結(jié)核手術(shù)有些較復(fù)雜，膿腫竇道分布范圍較廣，侵犯多根肋骨，竇道多而細(xì)小，不易完全發(fā)現(xiàn)，易造成病變肋骨切除不徹底。啞鈴型膿腫易遺留深部較小的膿腫，病灶清除不徹底易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組3例病人半年內(nèi)復(fù)發(fā)，就是這種原因。所以應(yīng)在完全暴露、直視下探查病灶。我們在實(shí)踐中認(rèn)為術(shù)后不宜完全縫合傷口，因術(shù)后加壓包扎往往不理想，引流管加壓后被肌肉堵塞，導(dǎo)致積血積液，殘腔感染［4］。如有不健康組織可用刮匙刮除，無膿性分泌物，肉芽新鮮后再做Ⅱ期縫合，雖然愈合時間稍長，但愈合后復(fù)發(fā)率較低。

［1］夏德春，梁全發(fā)，沈振華，等.62例胸壁結(jié)核診斷和手術(shù)治療［J］.中華胸心血管外科雜志.1995，11（5）：107.

［2］王長春.胸壁結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)46例分析［J］.中華外科雜志，1986，24（9）：550.

［3］倪正義.胸壁結(jié)核手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方法的探討［J］，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17：（4）310-311.

［4］王樹信，張金亮，王樹禮，等.重癥胸壁結(jié)核外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，1992，8（2）：109.

（收稿 2010-01-10）