縱瑞杰

江蘇徐州礦務(wù)集團有限公司三河尖煤礦醫(yī)院 沛縣 221613

膽囊結(jié)石是常見病，與膽囊炎、膽囊癌關(guān)系密切。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的傳統(tǒng)方法［1］。我院外科于2007-01～2009-05對100例膽囊結(jié)石病人進行了膽囊切除術(shù)，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，均經(jīng)B超檢查確診。其中男34例，女66例，年齡28～72歲，平均48.7歲。病程1～5年。其中28例合并高血壓，10例合并冠心病，8例合并呼吸系統(tǒng)疾病，7例合并糖尿病，其余47例患者無并存疾病。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前對合并高血壓的患者將血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)；合并冠心病的患者適當強心治療；合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者，將其肺功能最大通氣量控制在60%以上；合并糖尿病的患者血糖控制在10mmol/L以內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，87例患者順行切除膽囊，13例患者因炎癥粘連、膽囊三角不容易分離，行膽囊逆行切除術(shù)。順行膽囊切除時，首先暴露膽囊管，以止血鉗夾住膽囊頸部向右上方牽引，沿肝十二指腸韌帶外緣切開膽囊頸部左側(cè)腹膜，仔細分離出膽囊管。在分離過程中以鉗子牽動膽囊頸部，保證膽囊呈緊張狀態(tài)，便于辨認。確認膽囊和膽總管關(guān)系后，放松牽引，以止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，同時避免傷及膽總管、右肝管、右肝動脈，引起大出血。而后剪斷、縫扎膽囊管。向上牽引膽囊管遠端，在膽囊管后上方三角區(qū)深層組織中尋及膽囊動脈，辨明其與肝右動脈的關(guān)系后，鉗夾、切斷并結(jié)扎。然后在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，距肝臟邊緣1cm處切開膽囊漿膜，注入生理鹽水或0.25%普魯卡因后分離。切除膽囊。結(jié)扎、切斷膽囊和肝臟間血管和迷走小膽管，徹底止血。逆行性膽囊切除時，首先用止血鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入生理鹽水，于該處切開膽囊底部漿膜。用手指和小紗布球沿漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開始，逐漸向下分至體部。分離結(jié)扎緊靠膽囊壁進行。在膽囊頸部內(nèi)上方找到膽囊動脈，在膽囊壁處將其鉗夾切斷并結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎。將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處?？辞宥哧P(guān)系，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷后，切除膽囊。結(jié)扎后縫扎膽囊管斷端，徹底止血，安放腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 手術(shù)平均時間38min，未發(fā)生術(shù)中大出血和膽管損傷，術(shù)后未出現(xiàn)膽漏。平均住院7d，輸液7d，5例患者出現(xiàn)切口感染，平均換藥3次后痊愈。平均3d拔除腹腔引流管。術(shù)后2周復(fù)查，B超提示膽囊區(qū)未見積液及其他異常。所有患者隨訪1年無明顯異常。

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石及其發(fā)生原因 隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的變化，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐漸增加。男：女為1：2到1：4。膽囊結(jié)石的病因較復(fù)雜，形成過程包括膽汁成分的析出、沉淀、成核及聚集增長。首先膽汁中的膽固醇或鈣達到過飽和狀態(tài)，從溶液中成核并析出固體結(jié)晶狀沉淀，進而結(jié)晶體聚集和融合，最終形成結(jié)石。因此膽囊結(jié)石可遍布于膽囊壁生長，在膽囊大部切除后極易再生［2］。另外，膽道系統(tǒng)的解剖變異較多，膽囊結(jié)石發(fā)生時通常合并局部的炎癥水腫、瘢痕及粘連等，造成膽囊切除時常發(fā)生膽道損傷［3-5］。

3.2 膽囊切除術(shù)的方式 常用的手術(shù)方式有傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)三種。應(yīng)從多方位全面考慮問題加以選擇。腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前尚不能在基層醫(yī)院普遍開展［6］，因此仍有很多外科醫(yī)生實施傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)［7］。開腹膽囊切除術(shù)雖有手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢的缺點，但由于不需特殊設(shè)備，尤其適合于在經(jīng)濟基礎(chǔ)差的地區(qū)或基層醫(yī)院使用［8］。但應(yīng)注意以下幾點：（1）術(shù)中出現(xiàn)大出血時，禁忌在視野不清的情況下冒然鉗夾、結(jié)扎、縫扎。（2）勿用電切、剪刀分離緊密粘連的膽囊與膽總管。（3）因炎癥粘連、膽囊三角不容易分離時，應(yīng)行膽囊逆行切除術(shù)。

3.3 避免術(shù)后感染和并發(fā)癥 膽囊切除術(shù)術(shù)后感染和并發(fā)癥仍時有發(fā)生［9-10］。因此在臨床實踐中應(yīng)尋找最合理的手術(shù)方式，辨清膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者根據(jù)B超檢查結(jié)果，在術(shù)中重視膽囊動脈、頸管、膽總管及肝總管等的辨明，嚴格按照手術(shù)室規(guī)范要求操作，對緊密粘連的膽囊后壁避免過分牽拉，避免損傷肝總管、右肝管、右肝動脈及門靜脈，避免術(shù)中感染。研究結(jié)果表明，僅有5例（5%）的患者出現(xiàn)切口感染，其余患者血常規(guī)均示白細胞及中性粒細胞正常，說明手術(shù)操作時應(yīng)進一步提高操作規(guī)范性，做好消毒。

3.4 常規(guī)安放腹腔引流 由于膽囊切除術(shù)后可能發(fā)生膽漏及繼發(fā)出血，因此放置腹腔引流是很有必要的［11］，以判斷有無出血及膽漏發(fā)生，以便發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

3.5 重視圍手術(shù)期的處理 膽囊結(jié)石往往多發(fā)于體型偏胖的中老年女性，由于中老年人機體功能的減退，常合并有高血壓、冠心病、糖尿病和慢支炎等多種器質(zhì)性疾病，這些疾病都會削弱機體對手術(shù)的耐受性，對手術(shù)的成功存在著潛在的影響。我們對各種并發(fā)癥進行圍手術(shù)期處理，積極治療，從而保證了手術(shù)的安全性。

［1］夏穗生.臨床外科診療關(guān)鍵［M］.南寧：廣西科學技術(shù)出版社，2001：376.

［2］陳本鑫.膽囊大部切除術(shù)臨床應(yīng)用體會［J］.肝膽外科雜志，1998，6（1）：44-45.

［3］李智華，錢光棚，張全周，等.醫(yī)源性膽道損傷46例防治體會［J］.實用外科雜志.1992，12（8）：412.

［4］潘承恩，王居分，王增祿，等.膽囊切除時膽管損傷的處理［J］.中國實用外科雜志，1995，150（3）：173.

［5］嚴際慎，王竹平.醫(yī)源性膽管揎傷的外科治療［J］.腹部外科雜志，1996，9（8）：106.

［6］胡宣明，馮培.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的成本—效果對比［J］.國外醫(yī)學.-醫(yī)院管理分冊，1996，1：25-26.

［7］侯文心，金慶豐.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與剖腹膽囊切除術(shù)比較［J］.國外醫(yī)學外科學分冊，1995，3：140-142.

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［10］吳威中.腹部外科實踐［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990：10.

［11］劉莉，簡祖壽，余德剛，等.腹腔鏡膽囊切除60例與剖腹膽囊切除70例對比分析［J］.遵義醫(yī)學院學報，1999，22（1）：67.

（收稿 2010-02-22）