高榮軍

河南南陽(yáng)市宛城區(qū)婦幼保健院 南陽(yáng) 473007

腹部閉合性小腸破裂傷在外科臨床中比較常見，主要是因?yàn)樾∧c及其系膜在腹腔內(nèi)所占體積大，分布較廣，同時(shí)缺乏堅(jiān)強(qiáng)的保護(hù)。在腹部損傷中約占1/4，大部分單純性小腸破裂裂口較小，早期癥狀及體癥不明顯，容易被忽視而延誤診治。我院自1999-06～2009-06收治50例腹部閉合性損傷合并單純小腸破裂患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組 50例，男 34例，女 16例。年齡 15～72歲，平均 43歲，其中 30～50歲為 33例，占 66%。車禍傷 17例，撞擊擠壓傷26例，墜落傷6例，自然摔傷1例。傷后就診時(shí)間1～48h。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位損傷，術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)腹部其他臟器損傷。其中空腸破裂15例，回腸破裂35例。小腸1處破裂29例，2處破裂15例，多處破裂5例，橫斷傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 就診時(shí)均有不同程度的腹痛，并伴有程度不等的惡心、嘔吐、腹脹、腹膜炎體征、里急后重、休克等。入院時(shí)合并感染休克23例，腹膜炎體征36例，其余14例入院后1～3h出現(xiàn)。行腹部B超檢查33例，提示腹腔積液23例；腹部CT檢查26例，提示腹腔積液及氣腹征21例；診斷性腹穿刺45例，陽(yáng)性40例。

1.3 治療方法 根據(jù)患者的具體情況采取不同的手術(shù)方式，單處較小的破裂用間斷雙層縫合包埋修補(bǔ)，較大的和多處破裂行修補(bǔ)或小腸部分切除吻合術(shù)。根據(jù)腹腔污染的輕重及腹腔沖洗結(jié)果程度安放腹腔引流術(shù)，術(shù)后抗炎及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組患者49例全部治愈，有1例因感染性休克并發(fā)多器官功能衰竭死亡。術(shù)后并發(fā)切口感染3例，換藥后痊愈。

3 討論

3.1 小腸破裂的原因 小腸及其系膜在腹腔內(nèi)所占體積大、分布廣，特別在近、遠(yuǎn)端小腸由于有系膜緊張固定，在腹壓突然增大的情況下更容易發(fā)生損傷。青壯年男性易受損傷，交通事故和勞動(dòng)損傷是主要致傷原因［1］。腹部閉合性損傷時(shí)暴力使小腸受擠壓于腰椎，造成被擠壓腸管內(nèi)容物急驟向上、向下移動(dòng)，形成高壓閉袢性腸段，故穿孔多位于小腸上下端70cm范圍內(nèi)，并且多在進(jìn)食后不久，小腸處于充盈狀態(tài)的時(shí)候。如果患者空腹、進(jìn)食后時(shí)間較長(zhǎng)，受損傷程度就相對(duì)較輕，破裂原因是直接暴力將空腸起始部擠壓于椎體而形成。

3.2 小腸破裂的診斷

3.2.1 病史及體檢：詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)外傷病史及受傷的部位是非常必要的。如有明顯的外傷病史，傷后即出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，體檢有明顯腹膜炎體征者，可明確診斷。部分患者因破裂的腸管裂口較小，腸壁收縮，腸內(nèi)容物填塞或滲出少，炎性纖維膜、大網(wǎng)膜覆蓋等因素使破裂口迅速封閉，導(dǎo)致癥狀隱匿，體征不典型而容易漏診。充分了解受傷的部位，注意是否有惡心嘔吐等胃腸道癥狀，是否有腹式呼吸消失或受限、腸鳴音消失、肛門停止排氣等癥狀及體征，綜合分析有無(wú)空腔臟器破裂，必要時(shí)反復(fù)檢查或動(dòng)態(tài)觀察。

3.2.2 輔助檢查：（1）診斷性腹腔穿刺：腹腔穿刺簡(jiǎn)單易行，陽(yáng)性結(jié)果有助診斷［2］。不必搬動(dòng)患者，在床邊即可進(jìn)行，是損傷小而敏感性很強(qiáng)的診斷方法。但是如果暴力小，受傷部位小或者被覆蓋填塞，滲出的液體低于200m l時(shí)，穿刺的成功率就很低。本組腹穿陰性率10.5%，原因大概如此。為了提高陽(yáng)性率，可多次穿刺或進(jìn)行腹腔灌洗。（2）X線、B超、CT檢查：X線立位腹部平片檢查可見膈下游離氣體。但容易受破裂口小或破裂口被填塞等影響而有假陰性。腹腔游離氣體是診斷空腔臟器破裂的重要依據(jù)，發(fā)現(xiàn)率5%～37.5%［3］。局限性小腸麻痹的氣液平影像對(duì)診斷有幫助。B超對(duì)腹腔內(nèi)游離液體的診斷率高。有報(bào)道能發(fā)現(xiàn)的最少液量為150～200ml，腹腔積液量≥500ml時(shí)診斷率可達(dá)99%。檢查時(shí)應(yīng)注意腹痛最明顯處，蔡氏韌帶右側(cè)，回盲部?jī)?nèi)上方的探查。B超對(duì)小腸破裂的直接征象很難發(fā)現(xiàn)，間接征象有助于診斷。小腸破裂后，胃腸氣體進(jìn)入腹腔，造成膈下游離積氣而形成強(qiáng)回聲，超聲下肝脾體積縮小。如胃腸液流入腹腔，可見腹腔內(nèi)積液。因此，B超具有方便、快捷、無(wú)創(chuàng)傷、可反復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，急、重癥患者還可以在床邊檢查。CT因具有較高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)X線平片不易顯示的游離小氣泡與少量腹腔積液以及局部和廣泛的腸壁改變。以上檢查都有一定的局限，腹腔積液少于100m l，B超就不容易探出。三種檢查都容易受破裂口小、或破裂口被填塞等影響而有假陰性。

3.3 小腸破裂的治療 閉合性單純小腸破裂患者治療的成功與否與就診時(shí)間、早期診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、破裂部位、破裂程度密切相關(guān)。術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)積極防治休克，除加強(qiáng)監(jiān)護(hù)外，要盡早建立多條靜脈通道，必要時(shí)補(bǔ)充膠體液或新鮮血以增加組織的灌流量。對(duì)于有明確外傷史并且腹痛加重，有腹膜炎體征，腹穿陽(yáng)性或輔助檢查明確的，要盡早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)探查要全面、仔細(xì)、認(rèn)真，遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。根據(jù)患者的具體情況采取不同的手術(shù)方式，單處較小的破裂用間斷雙層縫合包埋修補(bǔ)，較大的和多處破裂行修補(bǔ)或小腸部分切除吻合術(shù)。根據(jù)腹腔污染的輕重及腹腔沖洗結(jié)果，安放腹腔引流管。術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥治療。

［1］ 吳咸中.腹部外科實(shí)踐［M］.第3版.天津：天津科技出版社，2004：653-654.

［2］ 丁海山，宋懷春，丁航山.小腸破裂 48 例診治體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（4）：336.

［3］楊永利.延遲性腹部臟器破裂的急癥診斷［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2003，6，33-34.

（收稿 2010-01-08）