歐陽兆書 陳家玉 林云東 李孝生 李欣

湘南學院附屬醫(yī)院顱腦脊柱外科 郴州 423000

2003-11～2007-01，我科收治慢性硬膜下血腫（chronic subduralhematoma，CSDH）65 例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例CSDH患者均經(jīng)頭顱CT掃描確診，血腫主要位于額、頂、顳部。男42例，女23例；年齡61～87歲，平均64.5歲；出血量 58～210m l，平均 108m l；臨床表現(xiàn)為頭痛頭昏21例，眩暈18例，智能精神障礙15例，意識障礙5例，眼底水腫1例，Babinski征12例，血壓增高21例；有外傷史39例，高血壓史13例，腔隙性腦梗死病史9例，冠心病史7例，糖尿病史2例。椎基底動脈供血不足7例，血管性癡呆3例。部分表現(xiàn)為：精神失常、記憶力減退、偏癱、失語、癲 等局灶受損癥狀。發(fā)病時間22d～5個月。院外首診誤診1例，誤診為外傷后頭痛1例。

1.2 輔助檢查 65例均行CT檢查，14例行MR1檢查。中線移位、腦室受壓、腦表面低密度或CT顯示顱骨內(nèi)板下呈半月形、新月形混雜密度13例，等密度19例，低密度7例，等密度2例經(jīng)CT增強及MPd檢查確診［1］。

2 手術方法

2.1 鉆孔引流沖洗術 （1）雙孔法：距血腫邊緣2cm，分別在血腫的前上方和后下方鉆孔。切開硬腦膜及血腫包膜后置入兩支引流管反復沖洗至沖洗液清亮，血腫腔注滿生理鹽水后拔除前孔引流管，保留后孔引流管繼續(xù)引流。雙鉆孔置8號導尿管持續(xù)沖洗，14號導尿管持續(xù)引流31例。（2）單孔法：在血腫最厚處偏后方2cm鉆孔，沖洗時注意調(diào)整引流管位置至血腫各個部位。保留引流管于血腫腔中部偏前。單鉆孔沖洗置14～16號T形管引流29例，單鉆孔沖洗不置管引流11例。

2.2 骨瓣開顱血腫清除術 馬蹄形皮瓣，向中線翻開硬膜瓣。顯微鏡下清除血腫及其內(nèi)側(cè)包膜，如粘連致密可留小片包膜以避免損傷腦皮質(zhì)，硬膜下置引流管一根，骨瓣復位常規(guī)縫合切口。

2.3 術后處理 術后鼓勵患者多翻身，頭稍偏向患側(cè)。根據(jù)患者心，肺，腎功能適量補液以促進腦組織膨起，血腫腔閉合。引流管留置時間根據(jù)術后復查頭顱CT提示和血腫腔縮小及腦組織膨隆回位情況決定，一般為3～5d。

3 結(jié)果

65例患者的166個血腫均采用顱骨鉆孔引流術，其中雙孔法26例，單孔法23例。6例術中發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)有凝固黑色血塊50ml以上，改行骨瓣開顱血腫清除術。7～15d后，均復查顱腦CT，其中25例血腫消失，l1例血腫大部分消失，殘余血腫通過保守治療2～4周后自行吸收。1例術后并發(fā)對側(cè)硬膜下血腫，經(jīng)鉆孔、沖洗、引流而治愈。1例并發(fā)同側(cè)硬膜下血腫，使病情加重。1例術后并發(fā)同側(cè)腦內(nèi)血腫，行開顱探查血腫清除術。3個月后，復查CT顯示血腫腔消失，無復發(fā)。GOS評分：良好28例，中殘2例，重殘l例。64例治愈出院，l例手術后死于肺部感染、呼吸衰竭。

4 討論

4.1 病因 （1）硬膜下腔為硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，正常僅少量液體起潤滑作用，當某種原因使腦脊液積聚于硬膜下腔稱硬膜下積液。多由于蛛網(wǎng)膜破裂所致。老年人由于腦萎縮，腦在顱腔內(nèi)較易移位，可導致蛛網(wǎng)膜撕裂，形成硬膜下積液。當硬膜下腔間隔逐漸增大時，位于硬膜下腔內(nèi)的橋靜脈逐漸被拉長，變細，可造成破裂出血。因其破裂前已變細，故出血不多。不同部位的橋靜脈可在不同時期撕裂出血，這樣多次少量血液進人硬膜下積液腔內(nèi)即形成CSDH。（2）顱腦損傷是形成CSDH的另一重要因素?；颊叽蠖嘤忻黠@的外傷史。老年人有不同程度的血管硬化，彈性降低，脆性增加。許多患者在形成CSDH前，已存在硬膜下積液。即使是輕微的外傷或運動即可造成腦的擺動使變細被拉長的橋靜脈破裂出血，導致硬膜下血腫。（3）與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關，血腫包膜內(nèi)的毛細血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解酶原的釋放，使血漿滲出和再出血的速度快于血腫液化再吸收的速度［2］。本組有39例（57.2%）有頭部外傷史，17 例（25.9%）長期服用阿司匹林，11 例（12.2%）有慢性肝病史或牙齦出血、鼻衄等黏膜出血史均與血腫形成有關。

4.2 診斷 本病起病隱襲，出現(xiàn)癥狀時病人早已忘記頭部外傷的病史或因有精神癥狀，癡呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，容易被誤診為腦血管疾病而收住內(nèi)科治療［3-7］，本組有32例由內(nèi)科轉(zhuǎn)入。筆者認為對CSDH的診斷主要在于：（1）認真詢問病史。（2）盡早行CT檢查。必要時CT增強或MRI檢查。

4.3 治療 （1）雙鉆孔置管持續(xù)沖洗引流術：本組31中例除2例出現(xiàn)顱內(nèi)高壓外，癥狀明顯改善，血腫吸收良好，該法有利于血腫及纖維蛋白降解產(chǎn)物清除，但需認真觀察沖洗引流液的情況，有可能出現(xiàn)引流管堵塞所致大量硬膜下積液對病人構(gòu)成顱內(nèi)高壓威協(xié)［8］。（2）單鉆孔沖洗置管引流術：本組29例中除1例因引流過度并發(fā)對側(cè)硬膜外血腫外均恢復良好，CT復查血腫明顯吸收。其硬膜外血腫系術后引流袋過低引流過度，腦移位撕裂血管所致。這些并發(fā)癥只要術后控制引流袋高度是可以避免的。（3）單鉆孔沖洗不置管引流術：本組9例中癥狀緩解12h又加重3例，CT復查2例并發(fā)硬膜外血腫。1例血腫復發(fā)，并發(fā)硬膜外血腫的原因可能是第一次引流血腫過快、量過多，迅速構(gòu)成腦移位所致。血腫復發(fā)可能是一次抽吸并不完善留下部分血腫及纖維蛋白降解產(chǎn)物所致［9］。（4）成骨瓣開顱血腫清除術：本組共5例患者，治愈4例，其中3例術后第2天出現(xiàn)頭痛加重，語言及肢體有不同程度的障礙，CT復查示腦水腫及硬膜下薄層血腫，經(jīng)治療痊愈。（5）激素及脫水劑替代治療：本組2例癥狀緩解不明顯，最終采取鉆孔引流治愈。

本組死亡1例，可能與高齡患者體質(zhì)弱，不能耐受麻醉劑和手術創(chuàng)傷的打擊有關，或由于血腫包膜與腦表面粘連較多，在剝離腦表面血腫包膜時，造成局部蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和腦皮層血管機械損傷，局部或較大區(qū)域的腦組織供血障礙以及蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣所致。

［1］ 李聯(lián)忠，陶慕圣.腦與脊髓 CT、MRI診斷學圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：231-236.

［2］王任直主譯.神經(jīng)外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：97-143.

［3］于娜.老年慢性硬膜下血腫誤診22例分析［J］.中國誤診學雜志，2006，6（3）：532.

［4］段團周，蔣建華，張靠民.慢性硬膜下血腫lO例誤診分析［J］.中國全科醫(yī)學，2003，6（2）：138.

［5］ 王紅英，申魯生，李新希.硬膜下血腫1例誤診分析［J］.中國全科醫(yī)學，2004，7（11）：847.

［6］張士民.慢性硬膜下血腫固化1例［J］.中國誤診學雜志，2005，19（5）：348.

［7］段團周，蔣建華，張靠民.慢性硬膜下血腫10例誤診分析［J］.實用診斷與治療雜志，2003，6（2）：138.

［8］魯峻，張勤，朱林生，等.擴大顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫（附 286 例報告）［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2005，1：39.

［9］高乃康，毛伯鏞.慢性硬膜下血腫治療及其復發(fā)相關因素研究［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：350.

（收稿 2010-01-17）