李萬菊,柯宗平,詹 艷

1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴抗磷脂綜合征病人的護(hù)理

李萬菊,柯宗平,詹 艷

抗磷脂綜合征(APS)是反復(fù)發(fā)生動脈、靜脈血栓形成,習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并 APS的發(fā)生率為20%[1]。部分病例病情進(jìn)展迅速,造成多器官功能衰竭甚至死亡。我科于2008年1月收治1例SLE合并APS的病人,經(jīng)過精心治療及護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,43歲,于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛,以小腿明顯,活動后加重,院外診斷為左下肢深靜脈血栓形成。在院外行抗凝、擴(kuò)血管、對癥治療癥狀緩解。半月前又出現(xiàn)雙下肢腫痛,以右小腿明顯伴內(nèi)側(cè)皮膚色素沉積。2 d前出現(xiàn)雙耳紅腫、發(fā)熱(體溫最高達(dá)39.7℃),于2008年1月8日入院。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞 3.0×109/L,血紅蛋白90 g/L,血小板65×109/L,激活部分凝血時(shí)間(APTT)36.5 s,凝血酶原時(shí)間(PT)17.6 s,血細(xì)胞沉降率130 mm/h,免疫球蛋白IgG 27.89 g/L,血抗核抗體(ANA)(+);肝功能：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)156 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)128 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)197/L;尿常規(guī)：尿蛋白(+),潛血(++);24 h尿蛋白定量：1.92 g。CT及彩色超聲提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死、下腔靜脈、右側(cè)髂總及股靜脈栓塞、肺栓塞、脾大、右側(cè)卵巢囊腫、雙下肢深靜脈血栓形成。診斷：SLE,繼發(fā)性抗磷脂綜合征。治療：抗凝、大劑量甲潑尼龍和丙種球蛋白沖擊治療。住院34 d后體溫降到正常(體溫波動在36.2℃～38.3℃),病情好轉(zhuǎn),激素改為維持劑量。持續(xù)3周無發(fā)熱,雙肺呼吸音清,肝脾肋下未觸及,右下肢輕度水腫,左下肢水腫消退,白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常,尿蛋白減少,病情穩(wěn)定出院。隨訪1年,病情未見反復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情

2.1.1 生命體征的觀察 病人體溫高達(dá)39.7℃,首選以物理降溫為主,給予溫水擦浴或冰敷大動脈處,必要時(shí)給予藥物降溫。禁用乙醇擦浴,因病人血小板減少(65×109/L),并且應(yīng)用抗凝治療,避免引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致出血。病人發(fā)熱出汗多,詳細(xì)記錄24 h出入量,給予補(bǔ)充水分,及時(shí)更換衣被,防止受涼加重病情。

2.1.2 栓塞和出血癥狀的觀察 病人反復(fù)發(fā)生下腔靜脈及雙下肢深靜脈血栓,又出現(xiàn)腔隙性腦梗死、肺栓塞、脾大、右側(cè)卵巢囊腫,加上病人血小板減少、同時(shí)應(yīng)用抗凝藥物治療,因此發(fā)生各器官栓塞和出血兩個(gè)相對立的危險(xiǎn)因素同時(shí)存在。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人意識、呼吸、肢體腫脹程度、活動情況,詢問有無胸悶、胸痛,觀察有無口腔、鼻腔及皮膚黏膜出血,有無血尿、黑便,密切觀察血壓的變化,隨時(shí)檢測凝血功能、血常規(guī)。所有操作盡量集中進(jìn)行,避免創(chuàng)傷性檢查,力求“一針見血”,穿刺后壓迫穿刺點(diǎn)5 min～10 min,防止出血。病人雙下肢栓塞,肢體腫脹,給予抬高雙下肢,注意觀察肢體循環(huán)情況、皮膚顏色、溫度。治療期間未發(fā)生出血和新的部位栓塞。

2.2 用藥護(hù)理 病人使用糖皮質(zhì)激素和抗凝藥物治療。在使用激素期,每日監(jiān)測血糖、尿糖、血壓、電解質(zhì),定期監(jiān)測骨密度、血常規(guī)、肝腎功能。病人在用藥期間出現(xiàn)血壓升高、胃部不適,給予降壓、護(hù)胃藥物對癥治療后,胃部癥狀好轉(zhuǎn)。告知病人及家屬此反應(yīng)為藥物副反應(yīng),不要恐懼、緊張,停藥后可恢復(fù)正常。應(yīng)用肝素皮下注射時(shí)劑量要準(zhǔn)確,排氣時(shí)避免藥液溢出,并注意更換注射部位,防止局部出血。定期復(fù)查凝血功能、血小板等各項(xiàng)指標(biāo)。

2.3 預(yù)防感染 該病人發(fā)熱、白細(xì)胞減少、病情危重、免疫功能差,易引起各種感染。讓病人住單人間,保持病室空氣新鮮,每天用紫外線照射2次,床頭柜、床邊椅、地面每天用消毒液擦拭2次,減少陪護(hù),所有人員進(jìn)病室要戴口罩,同時(shí)保持床鋪干燥清潔,保持皮膚清潔,注意口腔和會陰部護(hù)理。病人在住院期間未發(fā)生各種感染。

2.4 飲食護(hù)理 給予高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低糖、易消化的飲食。避免辛辣、刺激、增強(qiáng)光敏感作用的食物。指導(dǎo)病人多喝骨頭湯、牛奶,多食用富含鈣質(zhì)的水果、蔬菜。防止糖皮質(zhì)激素造成的骨質(zhì)疏松。

2.5 心理護(hù)理 SLE和APS是自身免疫性疾病,情緒波動可直接影響機(jī)體免疫系統(tǒng),免疫功能紊亂是其發(fā)病的誘因。病人本次發(fā)病出現(xiàn)高熱、雙下肢疼痛、腫脹明顯,加之對本病的相關(guān)知識及預(yù)后缺乏了解 。心理負(fù)擔(dān)重,情緒不穩(wěn)定。在護(hù)理過程中多與病人及家屬進(jìn)行交流、溝通,告知病人SLE合并APS在臨床上雖然比較少見,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展,早期診斷及治療已不再是難題。介紹相關(guān)病例的最新治療進(jìn)展及治療效果,并給予鼓勵(lì),使病人消除緊張心理,積極配合治療。

2.6 出院指導(dǎo) 本病需長期預(yù)防治療、終身用藥,定期隨診。指導(dǎo)病人出院后嚴(yán)格按醫(yī)囑堅(jiān)持用藥,告知藥物的主要作用及所達(dá)到的目的,藥物的副反應(yīng)及減輕副反應(yīng)的方法,用藥的注意事項(xiàng)等。按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo),調(diào)整用藥。告知保持樂觀的情緒,注意休息和鍛煉,預(yù)防感冒。避免接觸過敏性藥物和食物,養(yǎng)成良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣。定期隨訪,密切關(guān)注病人出院后的病情及生活狀況。

3 討論

SLE是一種侵犯多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病,不規(guī)范治療、不遵循醫(yī)囑、不定期隨診是病情反復(fù)的重要原因[2]。APS是20世紀(jì)80年代由國外文獻(xiàn)報(bào)道并命名的一種非炎癥性自身免疫性疾病,1999年才發(fā)表了APS的初步診斷標(biāo)準(zhǔn)(札幌標(biāo)準(zhǔn))[3]。APS可導(dǎo)致各器官非選擇性的血栓形成,各級動靜脈血栓可引起相應(yīng)癥狀,臨床表現(xiàn)多變、復(fù)雜、可累及多個(gè)系統(tǒng)造成器官功能衰竭。該例病人出現(xiàn)下腔靜脈栓塞、股靜脈栓塞、肺栓塞、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死、雙下肢深靜脈血栓形成等多器官病變,此外還出現(xiàn)發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞低等表現(xiàn)。病人病情危重、心理壓力大、治療用藥難度大,因此嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)心理護(hù)理、用藥護(hù)理、對癥護(hù)理及出院指導(dǎo),對減少各種并發(fā)癥、緩解臨床癥狀、減少病情復(fù)發(fā)、提高病人生存質(zhì)量起了關(guān)鍵作用。

[1]伍夢佐,程源,徐巖.系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴抗磷脂綜合征和冷凝集現(xiàn)象1例[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(15)：1217-1218.

[2]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2003,7(8)：508-513.

[3]謝飛,蘭風(fēng)華.抗凝血酶原抗體和抗磷脂抗體綜合征[J].國外醫(yī)學(xué)：臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊,2003,24(2)：80-81.

Nursing care of one case with systemic lupus erythematosus complicating with antiphospholipid syndrome

Li Wanju,Ke Zongping,Zhan Yan(Affiliated Taihe Hospital of Yunyang Medical College,Hubei 442000 China)

1009-6493(2010)2A-0371-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.049

李萬菊(1963—),女,湖北省十堰人,副主任護(hù)師,大專,從事內(nèi)科護(hù)理工作,工作單位：442000,鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院;柯宗平、詹艷工作單位：442000,鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院。

2009-03-31;

2009-11-25)

(本文編輯 孫玉梅)