陳迎春,鮑月紅

昏迷病人的早日復(fù)蘇一直是醫(yī)學(xué)上的難題,由于導(dǎo)致病人昏迷的原因及病理生理極為復(fù)雜,因而在臨床的治療護(hù)理中不可能只采用單一的方法得到顯著療效。為此,我們嘗試在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,采用知覺護(hù)理干預(yù)來促進(jìn)昏迷病人及早蘇醒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇因顱腦損傷致昏迷收治我科的病人50例,其中男32例,女18例,年齡18歲～65歲,入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3分～8分。

2 方法

將50例病人隨機(jī)分為治療組(常規(guī)護(hù)理加知覺護(hù)理為主的綜合干預(yù))25例和對照組(常規(guī)護(hù)理)25例,并進(jìn)行效果評價。

2.1 聽覺促醒

2.1.1 語言促醒護(hù)理中加入語言呼喚 護(hù)理昏迷病人時將病人當(dāng)成清醒病人,用語言呼喚促醒[1-3],如:“我們要給你打針,采血做化驗(yàn),可能有點(diǎn)疼,請你忍一忍,好嗎?我會盡量輕點(diǎn)的”?！皝?我們給你翻個身,換一下體位,好嗎?這個體位太久了,會壓出壓瘡的?！薄坝刑盗?我來給你吸一下,管子進(jìn)入時可能有點(diǎn)不舒服,稍微堅(jiān)持一會兒好嗎?吸干凈后你就舒服了”等。

2.1.2 通過家屬陪聊導(dǎo)入親情呼喚 親人或好友的話音在一定程度上可使一些昏迷病人得到刺激。因此,每天定時安排病人親友(配偶、孩子或父母親及好友等)探訪并鼓勵其與病人溝通,讓病人聽其親人講話,向病人訴說家中高興的事情,在耳邊輕輕呼喚病人的名字、稱呼或昵稱,并講一些鼓勵性的語言,如妻子可對患病的丈夫說:“我和孩子都在等你醒過來,我們都需要你,我們?nèi)译x不開你,你是家里的頂梁柱”等。

2.1.3 音樂促醒 通過病人的親友、同事了解和選擇病人患病前喜歡的音樂(歌曲、戲曲等)。選擇病人患病前熟悉的音樂,采用耳機(jī)給予收聽,音量以常人聽清楚而不刺耳為準(zhǔn),每天4次,每次持續(xù)30 min。因?yàn)槭煜さ穆曇艉鸵魳繁饶吧穆曇粢行У枚?音樂刺激不但能增加腦血流,還可影響腦神經(jīng)遞質(zhì)的水平,使上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受刺激而促進(jìn)意識水平的改善。

2.2 觸覺促醒

2.2.1 皮膚刺激促醒法 如有目的地按壓足底及指尖,產(chǎn)生一定的疼痛感,每天8次～10次,每次10 min,多觸及病人的敏感部位,如掌心、面部?？梢龑?dǎo)家屬觸摸病人的頭面部、耳垂區(qū)域的皮膚,進(jìn)行體表按摩,洗頭每周2次并加強(qiáng)頭部按摩。通過頭部皮膚刺激能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)。

2.2.2 被動運(yùn)動法 被動運(yùn)動病人的四肢關(guān)節(jié)并按摩肌肉,每天2次,每次20 min,并將肢體置于功能位。

2.2.3 全身皮膚淺觸覺刺激按摩法 家屬或護(hù)理人員用軟、硬毛刷進(jìn)行全身皮膚的痛覺刺激,每天5次,每次2 min～5 min。主要用兩種不同質(zhì)地的毛刷進(jìn)行交替刺激病人皮膚。用加強(qiáng)信息輸入的方法疏通輸入通道,來改善腦的綜合及輸出功能。

2.2.4 溫度刺激按摩法 用冷(15℃左右)熱(38℃左右)水皮膚交替刺激,以達(dá)到刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù),起到了促通的作用。方法:用盛有涼、熱水的兩個盆,各放入兩條毛巾。將濕毛巾交替的擦洗病人四肢及軀體皮膚,每次3 min～5 min,也可用熱水或者冷水浸泡30 s的金屬湯勺。

2.3 視覺促醒 ①在較暗的環(huán)境中,用各種彩紙包住手電筒,對病人頭面部側(cè)面和正面進(jìn)行照射,通過不斷變換的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層。②在床邊提供一個良好視覺刺激環(huán)境,如彩色的、熟悉的物體,家庭照片,以及每次10 min～15 min的電視節(jié)目;③親人的熟悉臉部對病人視覺能產(chǎn)生良好的刺激,要求病人親近的人如母親、妻子兒女多接觸照顧病人,多注視病人眼睛,并配合言語呼喚。

2.4 味覺促醒 喂病人各種酸甜苦辣的食物,結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練。注意觀察病人面部表情變化,判斷味覺刺激是否有效。

2.5 嗅覺促醒 讓病人聞各種帶刺激氣味物質(zhì),如芳香氣味的中藥、香水。

2.6 評價 干預(yù)前后(入院時、出院時)評估病人的 GCS,干預(yù)3個月后評估病人的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)以及語言和綜合生活質(zhì)量。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后GCS比較(見表1)

表1 干預(yù)前后GCS評分比較 分

3.2 干預(yù)效果比較 干預(yù)3個月后治療組蘇醒人數(shù)為13例,對照組蘇醒人數(shù)為9例。當(dāng)音樂響起時或進(jìn)行皮膚刺激時,病人可出現(xiàn)如皺眉、眨眼、手指彈動的動態(tài)表現(xiàn)等反應(yīng)。當(dāng)家屬呼喚病人時有些病人會睜眼,會流淚,嘴巴會蠕動,會吞咽,眼球會轉(zhuǎn)動。兩組治療3個月后GOS評分、語言功能及綜合生活質(zhì)量比較見表 2。

表2 兩組治療3個月后GOS評分、語言功能及綜合生活質(zhì)量比較 分

4 討論

臨床上顱腦損傷病人昏迷時間長,容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥,甚至可導(dǎo)致病情加重或死亡。給家庭和社會增加負(fù)擔(dān)。因此,縮短病人的昏迷時間是減少各類并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們在堅(jiān)持常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上對昏迷病人采用知覺綜合護(hù)理干預(yù)方法,尤其是親情語言呼喚和音樂刺激效果較為肯定。腦外傷后昏迷病人對家人和朋友的聲音刺激反應(yīng)最為敏感。選擇合適的音樂刺激病人也是一種有效的復(fù)蘇方法。音樂可使大腦右半球產(chǎn)生直觀的創(chuàng)造性和想象力,音樂可通過作用于淋巴系統(tǒng)、情感中樞來喚醒病人心理、生理上的反應(yīng)。顱腦損傷昏迷病人在聽覺刺激時監(jiān)護(hù)的腦電圖上大腦皮質(zhì)的波幅增高,音樂的旋律及節(jié)奏還可以調(diào)節(jié)大腦、邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能,使受損但可逆的神經(jīng)細(xì)胞功能盡快恢復(fù)而達(dá)到復(fù)蘇的目的。同時實(shí)驗(yàn)還表明:給予刺激時大腦相應(yīng)部位的腦血流量明顯增加[2]。為此,在歐美等國家,言語及音樂治療并配以適當(dāng)?shù)钠つw、周圍神經(jīng)刺激以及視覺刺激已成為昏迷病人促醒的一種重要干預(yù)手段,已收到了明顯的療效。在選擇音樂刺激時最好選擇病人患病前熟悉的音樂,因?yàn)槭煜さ穆曇艉鸵魳繁饶吧囊行У枚?。視覺和觸覺能增強(qiáng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)促進(jìn)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索的修復(fù)和再生,并把各種刺激投射到大腦皮層上,形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組,使大腦皮層功能逐漸正常工作,從而使植物人從昏迷到蘇醒,乃至恢復(fù)到正常人狀態(tài)。

[1] 張微微.持續(xù)性植物狀態(tài)的治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2003,9(3):157.

[2] 劉華英.急診護(hù)理中的音樂療法[J].國外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊,1999,18(10):460.

[3] 原軍蓮,賈紅芳,趙玲,等.腦出血昏迷病人早期呼喚的應(yīng)用與護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(3A):614-615.